Credit:

Meer dan 1 miljoen mensen in het Verenigd Koninkrijk slikken levothyroxinenatrium (L-T4). Het doel van de therapie is om het welzijn van de patiënt te herstellen en de serum thyrotropine (TSH) niveaus te normaliseren. De meeste patiënten reageren bevredigend, maar een minderheid van de behandelde personen ondervindt aanhoudende symptomen ondanks een adequate biochemische correctie. De zorg voor deze mensen is een uitdaging en blijft het onderwerp van aanzienlijke publieke belangstelling.

EEN HISTORISCH PERSPECTIEF

Synthetische vormen van L-T4, beschikbaar sinds de jaren 1950, werden geïntroduceerd zonder enige overweging van de noodzaak van gerandomiseerde gecontroleerde trials. De bestaande varkensschildklierextracten waren verre van fysiologisch, aangezien de varkensschildklier thyroxine (T4) en tri-joodthyronine (T3) produceert in een verhouding van 4:1, vergeleken met de verhouding van 14:1 in de menselijke schildklier.

Er is bewijs verschenen van mogelijke schade door overmatige L-T4-vervanging, waaronder atriale fibrillatie en botverlies, met name bij postmenopauzale vrouwen. Nauwkeuriger serum TSH meting betekende dat patiënten lagere doses L-T4 voorgeschreven kregen dan in eerdere decennia, die beter waren afgestemd op hun serum TSH, T4 en T3 niveaus.

Het GEBRUIK VAN COMBINATIE THERAPIE

Gegevens beschikbaar over 1.355 patiënten in 13 gerandomiseerde gecontroleerde trials van L-T4+L-T3 (liothyronine) versus L-T4 monotherapie laten onvoldoende bewijs zien dat combinatiebehandeling effectiever is dan monotherapie.

Endocrinologen moeten auto-immuunziekten die verband houden met schildklierauto-immuniteit uitsluiten, patiënten geruststellen over hun aandoening en hen ondersteunen bij het aanvaarden van een chronische ziekte waarvoor levenslange medicatie nodig is. Als de symptomen nog steeds 6 maanden of langer aanhouden, zullen sommige endocrinologen combinatiebehandeling op experimentele basis overwegen.

In 2016 publiceerde de British Thyroid Association (BTA) een verklaring die werd onderschreven door de British Thyroid Foundation en de Society for Endocrinology over de huidige beste praktijk voor het beheer van primaire hypothyreoïdie.1 Het besluit om een combinatiebehandeling met L-T4/L-T3 te beginnen bij patiënten die ondubbelzinnig geen baat hebben gehad bij L-T4, moet worden genomen na een open en evenwichtige discussie over de onzekere voordelen, de waarschijnlijke risico’s van oververvanging en het gebrek aan veiligheidsgegevens op lange termijn. Dergelijke patiënten moeten worden begeleid door erkende endocrinologen met documentatie van het akkoord na een volledig geïnformeerde en begrepen discussie.

L-T3 BESCHIKBAARHEID

De laatste tijd zijn veel patiënten geïnformeerd over een gebrek aan beschikbaarheid van L-T3 op basis van de kosten. De prijsstijging van L-T3 is het gevolg van het feit dat generieke producten in de NHS niet aan prijscontrole worden onderworpen om concurrerende prijzen aan te moedigen en de prijzen laag te houden. Dit kan echter een averechts effect hebben wanneer er een beperkt aantal leveranciers voor een product is, omdat leveranciers ervoor kunnen kiezen de prijzen eenzijdig te verhogen.

Een aantal jaren geleden werd L-T3 generiek met één leverancier, Goldshield, dat AMCo werd, en nu Concordia. Er is een geleidelijke prijsstijging geweest, vooral in de laatste drie jaar, en deze stijging lijkt zich meer te hebben voorgedaan in het VK in vergelijking met andere Europese landen. De Competition and Markets Authority (de waakhond voor de mededinging) heeft een onderzoek ingesteld en zal binnenkort verslag uitbrengen.

HET INTREKKEN OF INTREKKEN VAN L-T3

Het plotseling staken van de L-T3 therapie wordt niet gesteund, omdat klinische noodzaak voor financiële overwegingen moet gaan. Bij patiënten die al lange tijd L-T3 gebruiken en waarvan gedacht wordt dat ze stabiel zijn, mag niet zonder zorgvuldige discussie worden overgestapt op L-T4 monotherapie. In dergelijke gevallen kan verandering van behandeling resulteren in aanzienlijke instabiliteit van de schildklierstatus en mogelijk ongewenste klinische resultaten, die duurder kunnen uitvallen dan voortzetting met L-T3 therapie.

Voor patiënten met hypothyreoïdie die geen L-T3 krijgen maar wel met L-T3 behandeld willen worden, moeten de uitgangspunten bij de besluitvorming in overeenstemming zijn met die in de BTA verklaring en in lijn met de beste principes van goed medisch handelen. Combinatiebehandelingen van L-T3 en L-T4 mogen alleen worden gestart en gesuperviseerd door erkende endocrinologen.

Bij patiënten bij wie wordt afgesproken om over te stappen van een gecombineerde L-T3 en L-T4 behandeling of van L-T3 monotherapie naar L-T4 monotherapie, moet de overgang behoedzaam en geleidelijk worden uitgevoerd, met als doel onder- of oververvanging met schildklierhormonen te voorkomen. De uiteindelijke L-T4-behoefte zal waarschijnlijk ongeveer 1,6 µg/kg bedragen. Alle informatie over eerdere L-T4-doseringen waarmee een serum TSH binnen het referentiebereik werd bereikt, is een nuttige leidraad die de individuele behoefte voorspelt.

Omwille van de lange halfwaardetijd van L-T4 en de korte halfwaardetijd van L-T3 kan een ‘onestep straight switch’ van L-T3 naar L-T4 resulteren in een fase van ondervervanging, vooral bij personen die eerder met L-T3 monotherapie werden behandeld. Geleidelijke vermindering van L-T3 op hetzelfde moment als de introductie van L-T4 kan een beter alternatief zijn. Frequente beoordeling van de klinische en biochemische schildklierstatus wordt aanbevolen totdat stabiliteit is bereikt. Kennis van de farmacokinetiek van L-T3 en L-T4 is belangrijk bij de interpretatie van schildklierfunctietesten tijdens de overgangsperiode.

Bij patiënten met schildklierkanker, bij wie L-T3 wordt aanbevolen ter voorbereiding op radiojoodtherapie of diagnostische beeldvorming, is toegang tot L-T3 absoluut noodzakelijk en is substitutie door L-T4 ongepast. Combinatietherapie met L-T4/L-T3 wordt niet aanbevolen bij zwangerschap, patiënten ouder dan 60 jaar of patiënten van welke leeftijd dan ook met een bekende hartaandoening, omdat extra voorzichtigheid geboden is om overmatige vervanging te voorkomen. Gedesiccineerde dierlijke schildklierextracten blijven niet aanbevolen in de behandeling van hypothyreoïdie.

Mark Vanderpump, Consultant Physician and Endocrinologist, The Physicians’ Clinic, Londen

Twitter: @DrMVanderpump

Mark Vanderpump is de voormalige voorzitter van de BTA.