Symptomen

Na de beet van de besmette vlieg (zowel mannetjes als vrouwtjes kunnen de infectie overbrengen) vermenigvuldigt de parasiet zich in de lymfe en het bloed van de gebeten persoon, wat niet-specifieke symptomen en verschijnselen veroorzaakt zoals hoofdpijn, koorts, zwakte, pijn in de gewrichten, lymfadenopathie, en stijfheid. Mensen die besmet raken, kunnen al dan niet onmiddellijk ziekteverschijnselen vertonen, maar na verloop van tijd passeert de parasiet de bloed-hersenbarrière en migreert naar het centrale zenuwstelsel. Hier veroorzaakt hij verschillende neurologische veranderingen, waaronder de slaapstoornis (vandaar de naam “slaapziekte”), diepe gevoelsstoornissen, abnormale tonus en mobiliteit, ataxie, psychiatrische stoornissen, toevallen, coma en uiteindelijk de dood.

In het geval van T.b. rhodesiense-infecties is de ziekte acuut, met een duur van enkele weken tot enkele maanden, terwijl bij T.b. gambiense-infecties de ziekte chronisch is, over het algemeen langzaam voortschrijdend over meerdere jaren.

Diagnose

De diagnose van het ziektestadium is een noodzakelijke stap om een diagnose van HAT te kunnen stellen en is van vitaal belang voor een passende behandeling. HAT ontwikkelt zich in twee stadia. De diagnose vereist bevestiging van de aanwezigheid van de parasiet in een lichaamsvloeistof, meestal in het bloed en het lymfesysteem. Een vroege diagnose is moeilijk door het ontbreken van specifieke tekenen of symptomen in het eerste stadium van de ziekte en ook door het gebrek aan gevoeligheid van de beschikbare parasitologische methoden.

In het begin verspreiden en vermenigvuldigen de trypanosomen zich in lymfe, bloed en andere weefsels. Deze hemo-lymfatische periode, het eerste of vroege stadium, gaat over in een tweede of meningo-encefalitisch stadium, waarin de trypanosomen het centrale zenuwstelsel (CZS) binnendringen. Overschrijding van het tweede stadium treedt op na gemiddeld 300-500 dagen bij gambiense HAT, terwijl bij rhodesiense HAT de herseninvasie naar schatting plaatsvindt na 3 weken tot 2 maanden na infectie. Voor beide vormen van de ziekte wordt het stadium bepaald door onderzoek van het cerebrospinaal vocht (CSF). Lumbaalpunctie voor stadiumbepaling wordt gewoonlijk uitgevoerd onmiddellijk na parasitologische diagnose van trypanosoominfectie of wanneer er aanwijzingen van infectie aanwezig zijn die deze relatief invasieve ingreep rechtvaardigen (bv. indicatieve klinische tekenen of sterke serologische verdenking). In het geval van T. b. rhodesiense infectie wordt de stadiëring in de praktijk vaak pas uitgevoerd nadat een dosis suramine is toegediend, omdat men van mening is dat bloedparasitemie moet zijn opgeheven vóór een lumbaalpunctie om het risico van insleep van de parasiet in CSF te vermijden in gevallen van traumatische lumbaalpunctie.

Het ziektestadium wordt bepaald aan de hand van het aantal witte bloedcellen (WBC’s) in de CSF en de aanwezigheid van trypanosomen. Hoewel bepaling van de totale eiwitconcentratie in het verleden werd aanbevolen voor de stadiëring, wordt deze nu nog maar zelden bepaald voor de stadiëring van HAT en heeft weinig invloed op de beslissing tot stadiëring. Bovendien, aangezien de totale CSF eiwitconcentratie beïnvloed wordt door de hoge immunoglobuline niveaus in het bloed, is deze al matig verhoogd in het eerste ziektestadium. Alleen in het geval van disfunctie van de bloed-CSF-barrière, die bij HAT betrekkelijk zeldzaam is, worden de eiwitconcentraties duidelijk abnormaal.

De belangrijkste vooruitgang in de diagnostiek vond plaats aan het eind van de jaren zeventig toen de Card Agglutination Trypanosomiasis Test (CATT) werd ontwikkeld voor serologische screening. Helaas is CATT alleen toepasbaar op T.b. gambiense infecties. Sinds de jaren 1980 wordt de test geleidelijk gebruikt voor de screening van de risicogroepen in West- en Centraal-Afrika, waar de Gambiense vorm van de ziekte wijdverbreid is. Sinds de jaren 2010 zijn de instrumenten voor screening van gambiense HAT aangevuld met de ontwikkeling van snelle individuele serologische tests die beter geschikt zijn voor passieve screening in gezondheidsinstellingen.

Bevestiging van infectie vereist parasitologische tests om de aanwezigheid van trypanosomen bij de patiënt aan te tonen. De parasieten kunnen aanwezig zijn in elke lichaamsvloeistof. Het aantal parasieten kan echter zo laag zijn (vooral in de gambiense vorm van de ziekte) dat de beschikbare parasitologische methoden niet gevoelig genoeg zijn om ze te vinden. Een negatief parasitologisch resultaat in aanwezigheid van een positieve serologische test betekent dus niet noodzakelijk dat er geen infectie is, en het kan nodig zijn de tests in de loop van de tijd te herhalen om tot een diagnose te komen.

Voor een effectieve controle en bewaking van slaapziekte zijn nog steeds nieuwe tests nodig. Nieuwe diagnostische tests moeten betaalbaar zijn, uitvoerbaar met eenvoudige protocollen op elk niveau van de gezondheidsstructuur, waarvoor een minimum aan opleiding en uitrusting nodig is, en moeten dus door elke gezondheidswerker gemakkelijk kunnen worden uitgevoerd. Zij moeten snelle en betrouwbare resultaten opleveren met een optimale gevoeligheid en specificiteit, voor een onomstreden diagnose van beide vormen van de ziekte. Dit moet een onmiddellijke behandeling mogelijk maken, zodat omslachtige parasitologische onderzoeken worden vermeden. Bovendien moeten de tests stabiel zijn bij kamertemperatuur, geen koeling vereisen en een redelijk volume hebben om gemakkelijk te kunnen worden opgeslagen en vervoerd. Er is ook behoefte aan betere methoden voor stadiëring. Stadiummarkers in andere lichaamsvloeistoffen zoals serum, urine of speeksel zouden ideaal zijn om de invasieve procedure van een lumbaalpunctie te vermijden.

Behandeling

Slaapziekte is berucht moeilijk te behandelen, gezien de toxiciteit en de ingewikkelde toediening van de geneesmiddelen die momenteel voor behandeling beschikbaar zijn. Bovendien is resistentie van parasieten tegen bestaande geneesmiddelen altijd een risico.

Er zijn slechts vier geneesmiddelen geregistreerd voor de behandeling van menselijke Afrikaanse trypanosomiasis: pentamidine, suramine, melarsoprol en eflornithine. Een vijfde geneesmiddel, nifurtimox, wordt in combinatie gebruikt onder speciale toelatingen. Geen van deze middelen is echter anodyne, omdat zij alle een zekere toxiciteit hebben. Pentamidine en suramine worden gebruikt in het eerste of vroege stadium van respectievelijk T.b.gambiense en T.b. rhodesiense-infecties.

Eflornithine kan in monotherapie worden gebruikt, maar alleen in het tweede stadium van T.b.gambiense-infectie, aangezien het niet effectief is gebleken tegen de ziekte als gevolg van T.b. rhodesiense. Sinds 2009 wordt de combinatie van eflornithine en nifurtimox (NECT) gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor menselijke Afrikaanse trypanosomiasis in het tweede stadium gambiense in alle landen waar de ziekte endemisch is. De combinatie van beide geneesmiddelen verkort de duur van de behandeling met eflornithine monotherapie en is gemakkelijker toe te dienen, terwijl het niveau van werkzaamheid en veiligheid wordt verbeterd.

Eflornithine is omslachtig om toe te dienen en vereist voldoende geschoold personeel en omvangrijk aanvullend materiaal en daarom een uitgebreide logistiek. Om ervoor te zorgen dat het op grote schaal door de nationale programma’s ter bestrijding van de slaapziekte (SSNCP) wordt gebruikt, wordt het geneesmiddel gratis verstrekt in een kit die alle voor de toediening benodigde materialen, verbruiksgoederen en apparatuur bevat. De WHO heeft ook het nationale personeel opgeleid in het gebruik van het geneesmiddel.

Melarsoprol is de enige beschikbare behandeling voor het late stadium van T.b. rhodesiense, en wordt ook gebruikt als tweedelijnsmedicijn voor het tweede of gevorderde stadium van T.b. gambiense-infecties.