Abstract
Een kronkelige gemeenschappelijke halsslagader houdt een hoog risico in op verwondingen tijdens tracheotomie. Preoperatieve diagnose is daarom belangrijk om ernstige complicaties te voorkomen. Wij vonden vier gevallen van tortuous common carotid artery tijdens een anatomische dissectiecursus voor studenten. De eerste casus was een 91-jarige vrouw met bilaterale tortueuze gemeenschappelijke halsslagaders zonder arteriosclerose. De casus was een 78-jarige vrouw met bilateraal getorste halsslagaders zonder arteriosclerose. De casus was een 86-jarige vrouw die aan blaaskanker was overleden en die ook een rechtse tortueuze gemeenschappelijke halsslagader zonder arteriosclerose had. De casus was een 89-jarige vrouw met bilateraal getorste halsslagaders en een getorste brachiocephale slagader met ernstige arteriosclerose. De casus werd ook onderzocht met computertomografie om de aderverkalking te evalueren. Computertomografie toonde ernstige verkalking van de vaatwand, die werd bevestigd in de aortaboog en de oorsprong van de takken. In alle vier de gevallen bevond de tortuositeit zich onder het niveau van de schildklier. Gebaseerd op eerdere onderzoeksresultaten die aangaven dat fusie tussen de halsslagader schede en viscerale fascia vaak evident was ter hoogte van de schildklier, speculeerden wij dat het belangrijkste gebied waar tortuositeit optreedt ter hoogte van de schildklier of inferieur aan het niveau van de schildklier ligt.
1. Inleiding
Tortuale gemeenschappelijke halsslagader (CCA) is geassocieerd met een risico op letsel tijdens chirurgische ingrepen in de anterieure cervicale regio, zoals tracheotomie . Daarom is het preoperatieve onderzoek belangrijk. Computertomografische angiografie (CTA) kan een nauwkeurige diagnose stellen. Voor patiënten met een kronkelig CCA die een tracheotomie moeten ondergaan, is de evaluatie van de driedimensionale relatie tussen het CCA en de schildklier van groot belang. Er zijn echter weinig rapporten die een nauwkeurige beschrijving van deze structuren bevatten.
Wij beschrijven vier gevallen van tortueuze CCA die werden gevonden onder 32 kadavers tijdens een cursus bruto anatomische dissectie voor studenten in 2015 om de oorzaak van tortueuze CCA en de relatie met de schildklier te onderzoeken. Om het uitzicht van de CCA tortuous meer definitief te verduidelijken, werd in één van de vier gevallen (met bilateraal ernstig tortuous CCA en arteriosclerose) ook radiologisch onderzoek verricht. Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de vereisten van de Verklaring van Helsinki.
2. Case Reports
De casus was een 91-jarige vrouw die aan longkanker was overleden en die eveneens bilaterale tortueuze CCA’s had (figuur 1(a)). De positie van de rechter tortuositeit was in het midden van de schildklier en posterior van de klier. De plaats van de linker tortuositeit was iets lager dan en lateraal van de inferieure grens van de schildklier. De linker CCA was meer tortuoos dan die aan de rechterkant. Er waren geen aanwijzingen voor aderverkalking.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
De casus was een 78-jarige vrouw die aan meervoudig orgaanfalen was overleden. Zij bleek ook bilaterale tortueuze CCA’s te hebben (figuur 1(b)). De plaats van de rechter tortuositeit was ter hoogte van de schildklier en lateraal van de klier. De positie van de linker tortuositeit was lager dan de inferieure grens van de schildklier. De rechter CCA was meer tortuoos dan die aan de linkerkant. Er waren geen aanwijzingen voor aderverkalking.
De casus was een 86-jarige vrouw die aan blaaskanker was overleden en die een rechter CCA tortuose had (figuur 1(c)). De positie van de tortuositeit was ter hoogte van de inferieure grens van, en posterior aan, de schildklier. Er was geen bewijs van aderverkalking.
De casus was een 89-jarige vrouw die van ouderdom was overleden. Bij postmortale evaluatie werd vastgesteld dat zij bilaterale tortueuze CCA’s en een tortueuze arteria brachiocephalis (BCA; figuur 1(d)) had. De rechter en linker tortuositeiten waren zowel gelegen onder het niveau van de inferieure grens van de schildklier. De BCA stak uit en werd anterieur aan de schildklier gepositioneerd. Palpatie van de aortaboog en zijn takken leidde tot een vermoeden van ernstige aderverkalking, zodat na de resectie een CT werd verricht. De CT-beelden toonden arteriosclerotische veranderingen in de aortaboog, het BCA en beide CCA’s (Figuur 1(e) en 1(f)).
3. Discussie
Tortueus CCA is over het algemeen asymptomatisch, hoewel soms een patiënt zich bewust wordt van een pulserende massa in de halsstreek, wat wijst op tortueus CCA. Een tortueus CCA wordt soms ook incidenteel bij beeldvorming gevonden. Een arteriële vasculaire laesie als gevolg van een tortueus CCA-aneurysma kan de bloedstroom naar de hersenen beïnvloeden en cerebrovasculaire aandoeningen tot gevolg hebben. Er zijn zeldzame gevallen bekend van een tortueus CCA dat dysfagie veroorzaakt en een tortueus CCA dat zich bij kinderen presenteert als een submandibulair massa laesie.
Tortueus CCA wordt soms gevonden in de klinische setting, vaker bij vrouwen dan bij mannen. Het komt vaker aan de rechterkant voor dan aan de linkerkant. Risicofactoren zijn ouderdom, zwaarlijvigheid, aderverkalking, hypertensie en hartvergroting. De leeftijd van de huidige vier gevallen was 78-91 jaar, en allen waren vrouw. Drie gevallen vertoonden een kronkelig CCA zonder aderverkalking, en één geval had een ernstig kronkelig CCA en aderverkalking. Verkalking van de vaatwand werd vooral gevonden in de aortaboog en bij de uitlopers van de takken, niet in het midden van de tortuositeit.
Onze bevindingen leidden ons tot de veronderstelling dat arteriosclerose geen directe aanleiding was tot tortuositeit van het CCA, maar een complicatie ervan. Wij veronderstelden dat de hartpomp en de sterkte van de verbinding tussen de cervicale viscerale fascie en de carotis-schede de mogelijke oorzaak zijn van een tortueuze CCA. Oorspronkelijk is de hartpomping sterker bij patiënten met hypertensie en harthypertrofie dan bij gezonde mensen. De BCA en de linker CCA zijn de vaten die het meest te lijden hebben onder de kracht van het pompen van het hart (figuur 2). Hoe verder de vaten van het hart verwijderd zijn, hoe minder het pompen hen beïnvloedt.
(a)
(b)
(a)
(b)
Hayashi rapporteerde dat fusie tussen de halsslagader schede en viscerale fascia vaak duidelijk was ter hoogte van de schildklier. Wij speculeerden daarom dat een vast CCA niet kromt ter hoogte van de schildklier. In feite werden de kronkelige CCA’s in onze vier gevallen gevonden op hetzelfde niveau als de schildklier of inferieur daaraan (Figuren 1(a)-1(d)). Bovendien kunnen de lengte en richting van de opgaande aorta (die in deze studie niet werden onderzocht) de tortuositeit beïnvloeden. Chirurgische ingrepen in het voorste deel van de hals (b.v. tracheotomie) moeten daarom worden aangepast bij patiënten met een tortueuze CCA die uitsteekt of hoger is gepositioneerd dan de normale CCA. Omdat tracheotomie bij een patiënt met een bochtig CCA de patiënt een hoog risico op letsel aan een belangrijke slagader oplevert, is een driedimensionale analyse, zoals CTA , vereist wanneer de situatie dit toelaat. De consensus is dat een procedure nodig is die de relaties tussen het tortueuze CCA en de halsorganen kan evalueren, en niet alleen de morfologie.
Competing Interests
De auteurs hebben geen concurrerende belangen aan te geven.
Acknowledgments
De auteurs danken de personen die hun lichaam hebben gedoneerd voor de bevordering van onderwijs en onderzoek.