Introductie
Emotionele stoornissen komen veel voor bij post-stroke patiënten. Veel studies hebben de effecten en de behandeling van post-stroke depressie (PSD) onderzocht.1 Patiënten met linkszijdige basale ganglia laesies hebben een significant hogere frequentie en ernst van depressie laten zien in vergelijking met patiënten met rechtszijdige basale ganglia of thalamus laesies.2 Emotionele labiliteit – omschreven als emotionalisme, pathologisch lachen, huilen en emotionele incontinentie (EI) – zijn veel voorkomende complicaties bij patiënten met een beroerte. De prevalentie van EI is gerapporteerd op 15%-20%.3 Een eerdere studie toonde aan dat EI frequent was bij patiënten met kleine lenticulocapsulaire beroertes, en vaak geassocieerd was met laesies die eerder het dorsale dan het ventrale deel van de globus pallidus aantasten.4 Infarcten van de corona radiata komen vaak voor in de regio’s die gevoed worden door de kleine bloedvaten van de middelste cerebrale slagader (MCA). Ischemisch letsel waarbij het interne kapsel en de basale ganglia betrokken zijn, lijkt dus geassocieerd te zijn met emotionele stoornissen ten gevolge van een beroerte. De pathogenese van emotionele stoornissen na een beroerte kan te maken hebben met beschadiging van de biogene amine banen, zoals serotonine projecties die een belangrijke rol spelen bij de modulatie van stemming.2
Gecontroleerde studies van patiënten met emotionele stoornissen na een beroerte (EI en PSD) hebben de effectiviteit en verdraagbaarheid onderzocht van selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) zoals citalopram, fluoxetine, en paroxetine.5-7 Veel patiënten met EI hebben een snelle respons laten zien op een behandeling met lage doseringen SSRI. Gebaseerd op aanwijzingen van intolerantie of slechte behandelrespons op SSRI’s, is gerapporteerd dat een verandering in de dosering van lamotrigine effectief is geweest.8 Een snelle respons op mirtazapine werd waargenomen in een studie waar proefpersonen met zowel EI als PSD niet reageerden op SSRI’s.9 Bovendien, in een dubbelblind onderzoek met nortriptyline voor EI, vertoonde de niet-PSD groep grotere verbeteringen in EI vergeleken met de PSD groep.10 Als gevolg hiervan lijkt het erop dat verbeteringen in PSD niet direct geassocieerd zijn met verbeteringen in EI. Voor zover de huidige auteurs weten, omvatten studies over de behandeling van complexe emotionele stoornissen zoals comorbide EI en PSD na een beroerte niet het gebruik van aanvullende therapie. De huidige studie rapporteert twee gevallen van emotionele stoornissen na een corona radiata infarct die een differentiële behandeling vereisten, waarmee wordt gesuggereerd dat lage-dosis aripiprazol adjunctieve therapie effectief zou kunnen zijn bij sommige patiënten met complexe emotionele stoornissen.
Geval 1
Een 60-jarige vrouw die werd behandeld voor hypertensie ontwikkelde dysarthrie, rechter hemiplegie, en tintelingen. Naar aanleiding hiervan werd de diagnose acute fase ischemisch herseninfarct in de perforerende arteriën van het MCA gesteld. Bewijs van een enkel infarct van de linker corona radiata werd waargenomen op magnetische resonantie beeldvorming (MRI) genomen de volgende dag (figuur 1). De patiënte had geen voorgeschiedenis van psychiatrische ziekte zoals depressie bij de presentatie, en er was geen voorgeschiedenis van psychiatrische behandeling. Zes maanden na haar beroerte, toonde de patiënte dagelijks oncontroleerbaar huilen. Hoewel dit haar verzorgers verontrustte, werd het aanvankelijk niet herkend als een psychiatrisch probleem. Als gevolg hiervan werd de patiënte pas 13 maanden later psychiatrisch onderzocht. Ze huilde zonder reden meer dan tien keer per dag, maar er werd ook opgemerkt dat ze af en toe niet kon stoppen met lachen. Zij beschreef de huilbuien als enkele minuten durend en verklaarde dat zij er geen weerstand aan kon bieden. Een depressieve stemming en symptomen die overeenkomen met een stemmingsstoornis werden na medisch onderzoek verworpen. De patiënte had een Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD17)11 score van 10 punten op een mogelijke 50 (10/50).
  |
Figuur 1 Axiale T2-gewogen magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van het lichaam van de laterale ventrikel waarop een enkel infarct in de linker corona radiata te zien is. |
Om de ernst van de EI te meten, werd in de huidige studie de patiënt geëvalueerd met behulp van de Pathologische Lach- en Huilschaal (PLACS).10 Een PLACS-score van 21/27 punten vóór de behandeling duidde op matige invaliditeit. Paroxetine 10 mg per dag, een SSRI waarvan de werkzaamheid werd ondersteund door eerdere case-reports van EI, werd toegediend. Bij een follow-up van 2 weken meldde de proefpersoon dat haar huilbuien aanzienlijk waren afgenomen na de start van paroxetine, en dat haar PLACS score was gedaald van 21 punten naar 10 punten. Na 4 weken behandeling was haar PLACS score gedaald tot 4/27. Bij een follow-up van 8 weken beschreef zij dat haar huilbuien waren opgehouden. De patiënte stopte toen met haar ziekenhuisbezoeken en stopte met paroxetine. Ze had vervolgens een terugval van huilbuien 2 maanden later, gepaard met een PLACS score van 19/27. De behandeling met paroxetine 10 mg werd hervat en EI werd snel verlicht. Binnen 4 weken was de PLACS score van de patiënte gedaald tot 2/27. De medicatie met een lage dosis paroxetine werd 3 maanden voortgezet en daarna werd de behandeling gestopt zonder tekenen van terugkeer van EI.
Zaak 2
Een 67-jarige man met een voorgeschiedenis van depressie sinds de leeftijd van 50 jaar, die zich presenteerde met symptomen van dysarthrie en linker hemiplegie, werd opgenomen in de stroke care unit. Een MRI toonde een infarct van de rechter corona radiata evenals infarcten in de nucleus caudatus, nucleus lentiforme, en rechter posterieure temporale kwab (figuur 2) als gevolg van occlusie van het MCA. Een MCA-stam (M1) occlusie werd waargenomen op de hersenangiografie. Hij vertoonde verbeteringen in de bloedstroom naar het MCA na behandeling op basis van de richtlijnen voor behandeling van acute beroertes; na 30 dagen werd hij overgebracht naar een revalidatieziekenhuis. Drie maanden na zijn beroerte huilde hij meerdere keren per dag zonder reden en klaagde hij over verlies van interesse en een neiging tot pessimisme. Een HRSD17 score van 18/50 suggereerde dat de patiënt een milde tot matige depressie had ontwikkeld en een PLACS score van 20/27 suggereerde een matige invaliditeit.
 |
Figuur 2 Axiale T2-gewogen magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van het lichaam van de laterale ventrikel waarop een infarct van de rechter corona radiata te zien is, zonder grote herseninfarcten in de linker hemisfeer. |
Een score van 28 op het Mini Mental State Examination (MMSE)12 duidde niet op significante cognitieve stoornissen. Als gevolg hiervan werd hij gediagnosticeerd met comorbide PSD en EI en werd begonnen met paroxetine 10 mg. Paroxetine werd geleidelijk verhoogd tot 40 mg gedurende 12 weken. De PLACS score daalde tot 10/27 gedurende de eerste 4 weken en HRSD17 daalde tot 13. De PLACS- en HRSD17-scores namen echter niet af gedurende de volgende 8 weken. De linker hemiplegie verbeterde niet, zelfs niet 9 maanden na zijn beroerte, en hij onderging vervolgens een oppervlakkige temporale arterie-naar-midden cerebrale arterie bypassoperatie na beoordeling door cerebrale angiografie. De toediening van paroxetine 40 mg werd voortgezet.
Hij werd opnieuw overgeplaatst naar het revalidatieziekenhuis, waar zijn klinische symptomen verbeterden na de operatie. Zijn MMSE-score daalde niet, maar zijn PLACS- en HRSD17-scores daalden niet. Bovendien werden onstabiel emotioneel denken, pessimistische prikkelbaarheid en agressief gedrag waargenomen. Daarom werd, met geïnformeerde toestemming van de patiënt en zijn familie, begonnen met aanvullende therapie met lage doses aripiprazol 3 mg/dag. Binnen 4 weken hielden de ongecontroleerde huilbuien op. Aripiprazol werd verhoogd tot 6 mg/dag gedurende 2 weken, en na nog eens 2 weken waren zijn depressieve symptomen, prikkelbaarheid en agressief gedrag verlicht, met een HRDS17 score van 7 en aanhoudende klinische verbetering in EI. Er werden geen bijwerkingen van aripiprazol gezien. Zijn onderste lidmaat bleef hemiplegisch, maar de verminderde motivatie voor revalidatie was duidelijk verbeterd. PSD en EI bleven in remissie (PLACS 0; HRDS17 4) na 2 maanden adjuvante therapie met aripiprazol.
Discussie
Deze studie rapporteerde twee gevallen van emotionele stoornis na corona radiata infarct. Casus 1 toonde post-stroke EI na een enkele laesie infarct van de linker corona radiata die snel reageerde op een lage dosis SSRI. Casus 2 toonde zowel post-stroke PSD en EI na meerdere laesies, waaronder een rechter corona radiata infarct. In casus 2 toonde SSRI behandeling een gedeeltelijke werkzaamheid voor de EI na een beroerte, maar was niet effectief voor de depressieve symptomen van PSD. Aanvullende therapie met lage dosis aripiprazol was gunstig voor de behandeling van post-stroke EI en PSD. Deze resultaten suggereren dat het beloop van emotionele stoornissen na een beroerte en de prognose voor een succesvolle behandeling na een infarct van het MCA verschillend kunnen zijn bij personen met EI of met een combinatie van EI en PSD.
In een eerder rapport over de associatie tussen PSD en corona radiata infarct, meldden Vataja et al13 dat bij PSD patiënten, het herseninfarct vaak de basale ganglia, voornamelijk de caudate, putamen en pallidum, evenals de posterieure corona radiata significant aantastte. Zij meldden ook dat de frequentie van depressie groter was bij deze personen, met grotere infarctgrootte op de plaatsen. Een duidelijk verband tussen specifieke hersenletsels en de ontwikkeling van EI werd echter niet vastgesteld. Eerdere studies hebben gerapporteerd dat kleine lenticulocapsulaire beroertes van de basale ganglia in de rechter anterieure regio nauw samenhingen met EI.14-16 Patiënten met een lenticulocapsulaire beroerte ontwikkelen vaker EI dan depressie.4 De risicofactoren geassocieerd met PSD zijn: voorgeschiedenis van depressie, verhoogde ernst van de beroerte, en cognitieve of fysieke beperkingen na de beroerte.17 EI lijkt echter niet samen te hangen met de aanwezigheid van motorische of algemene beperkingen.4 De meeste EI patiënten hebben ook PSD. EI bleek significant gecorreleerd te zijn met stemmingsscore en post-stroke depressie, evenals met laesie grootte, activiteiten van het dagelijks leven (ADL) scores, en intellectuele beperkingen, maar niet met laesie locatie, geschiedenis van een beroerte, of depressie.18
Een andere studie vond dat een voorgeschiedenis van depressie en corticale laesies onafhankelijke voorspellers van EI waren.19 PSD patiënten met EI hadden ernstiger depressieve symptomen vergeleken met patiënten zonder comorbide EI.3 Daarom wordt gedacht dat de pathologieën van EI na een beroerte en PSD gedeeltelijk met elkaar in verband staan. Deze eerdere rapporten suggereren een mogelijke verklaring voor de twee gevallen in de huidige studie. Casus 1 zonder voorgeschiedenis van depressie bleek pure EI te hebben als gevolg van een enkel klein corona radiata infarct dat de serotonerge opgaande projecties verstoorde. In casus 2 was er een mogelijkheid dat de activiteit van andere monoamines en serotonine verminderd was door meerdere infarcten, inclusief de corona radiata, en dat de voorgeschiedenis van depressie en lichamelijke beperkingen ook een belangrijke rol speelden bij het ontstaan van zowel PSD als EI. Starkstein et al20 rapporteerden dat PSD na MCA laesies van significant langere duur was dan PSD na hersenstam en/of cerebellaire infarcten. Bovendien waren ADL meer significant verminderd bij patiënten zonder PSD dan bij patiënten met PSD in de MCA groep.20 Dus, de vertragingen in herstel van PSD en herstel van lichamelijke beperkingen waren met elkaar verbonden in casus 2.
De meest interessante bevinding in deze case reports was dat lage-dosis aripiprazol adjunctieve therapie effectief kon zijn voor emotionele stoornissen na een beroerte die niet verbeterden met SSRI’s alleen. De werkzaamheid van antidepressiva voor PSD en EI is bewezen, en SSRI’s zijn de eerstelijns medicijnen van keuze. Veel zuivere EI gevallen vertoonden een snelle respons op een behandeling met een lage dosis SSRI, zoals in casus 1. Andersen et al21 onderzochten de correlatie tussen de ernst van de pathologische huil na een beroerte en de grootte en locatie van de laesie bij twaalf EI patiënten. Patiënten met de meest ernstige EI hadden relatief grote bilaterale pontine laesies zonder laesies in de hemisferen, en klinisch minst getroffen patiënten hadden voornamelijk unilaterale grote subcorticale laesies. Daarom concludeerden de auteurs dat de vernietiging van serotonerge raphe kernen of hun opgaande serotonerge hemisferische projecties onderliggende oorzaken van EI zouden kunnen zijn.6
Deze hypothese wordt ondersteund door positron emissie tomografie (PET)-mapping resultaten van hoog-bindende serotonine 5-HT1A receptoren in de raphe kernen van patiënten met post-stroke EI.22 Bovendien is aangetoond dat polymorfismen in het serotonine transporter 5-HTT gen geassocieerd zijn met een prevalentie van EI na een beroerte, waarbij het 5-HTT gen-gelinkte promotor regio 5-HTTLPR genotype een verhoogde gevoeligheid voor EI geeft.23 Er was een snelle verbetering van de EI symptomen met toediening van antidepressiva, maar de PSD verbeterde niet. De effectiviteit van SSRI’s voor PSD is niet volledig vastgesteld, maar er is een significanter effect van nortriptyline in vergelijking met fluoxetine gerapporteerd.1
Een recente studie rapporteerde over de effectiviteit en verdraagbaarheid van adjunctief aripiprazol bij patiënten met een therapieresistente depressie en gedeeltelijke respons op antidepressiva.24 De auteurs stelden dat aripiprazol een tweede generatie antipsychoticum is met farmacologische eigenschappen die zich onderscheiden van andere antipsychotica. Het werkt als een partiële agonist op dopamine D2 en D3 en serotonine 5-HT1A receptoren, en als een antagonist op 5-HT2A receptoren. Activiteit op deze receptoren wordt gedeeld door een aantal antidepressiva, waardoor aripiprazol een farmacologische reden heeft voor gebruik bij depressie.24
Herrmann e.a. meldden dat atypische antipsychotica geassocieerd kunnen worden met een verhoogd risico op beroerte bij ouderen.25 De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft herzieningen van het veiligheidsetiket voor aripiprazol goedgekeurd om te waarschuwen voor het risico van cerebrovasculaire bijwerkingen, waaronder beroerte, bij het gebruik van aripiprazol bij oudere patiënten met een aan dementie gerelateerde psychose. Met het oog op deze bevindingen werd in de huidige studie een lage dosis aripiprazol toegevoegd aan het geval met een emotionele stoornis na een beroerte zonder dementie die niet was verbeterd met een SSRI-behandeling, in de verwachting dat het dopamine- en serotonine-agonisme van aripiprazol de symptomen van prikkelbaarheid en agressief gedrag zou aanpakken. Ernst van depressie, andere psychopathologieën, en neurobiologische factoren blijken bij te dragen tot prikkelbaarheid en agressief gedrag bij patiënten met een beroerte. Bovendien reageerden prikkelbare en agressieve patiënten na een beroerte met hogere HRSD17 scores gunstiger op antidepressiva.
Hoewel depressieve stemming vaker voorkwam bij proefpersonen met emotionaliteit, waren de meesten van hen niet depressief.26 Calvert e.a.27 rapporteerden dat EI na een beroerte geassocieerd was met eenvoudige depressie, prikkelbaarheid, en ideeën van referentie onder 14 mogelijke psychiatrische symptomen die werden afgeleid door het aggregeren van scores van individuele items van een korte vorm van de Present State Examination (PSE) die tijdens het interview werd afgenomen. Een emotionele stoornis na een beroerte kan een negatieve invloed hebben op de deelname van een patiënt aan het revalidatieproces en de daarmee samenhangende revalidatie-uitkomsten en kan een oorzaak zijn van stress bij de verzorger.2 Daarom kan een vroegtijdige medische beoordeling van PSD en een passende behandeling leiden tot een beter fysiek en cognitief herstel en een lagere mortaliteit.
Het is bekend dat serotonerge en noradrenerge vezels die afkomstig zijn van de hersenstamkernen en het limbisch systeem, de prefrontale cortex en aanverwante structuren innerveren, betrokken zijn bij de regulatie van de stemming. Bovendien lijken dopaminerge zenuwbanen een cruciale rol te spelen bij stemming en depressie. De effectiviteit van een combinatie van modafinil, een dopamine-agonist, en aripiprazol bij een jongvolwassen PSD-patiënt met agressief gedrag en emotionele labiliteit is gerapporteerd.28 Naast monoamines is recent gesuggereerd dat het cholinerge systeem, via nicotine-acetylcholinereceptoren, betrokken is bij de etiologie van depressieve stoornissen. Deze pathways kunnen worden verstoord door de beroerte laesie, wat kan resulteren in depressie en bijdragen aan de complexiteit van de stoornis.29
De eerstelijns behandeling voor PSD zijn antidepressiva, maar er zijn uitzonderingen. Dementie was geen factor in de huidige studie, maar de risico’s van het gebruik van tweede generatie antipsychotica bij oudere patiënten hadden moeten worden overwogen. Adjunctieve therapie met aripiprazol om sedatie te minimaliseren kan effectief zijn bij antidepressivum refractaire emotionele stoornissen na een beroerte, in het bijzonder die welke gepaard gaan met prikkelbaarheid en agressie. Verdere studies zijn nodig om de werkzaamheid van antipsychotica bij complexe emotionele stoornissen na een beroerte te verduidelijken.
Erkenning
Wij danken dr. Usuda die zorgvuldig overwogen feedback en waardevol commentaar heeft gegeven.
Disclosure
De auteurs melden geen belangenconflicten bij dit werk.
|
Robinson RG, Schultz SK, Castillo C, et al. Nortriptyline versus fluoxetine bij de behandeling van depressie en bij het herstel op korte termijn na een beroerte: een placebogecontroleerde, dubbelblinde studie. Am J Psychiatry. 2000;157(3):351-359. |
||
|
Robinson RG. De klinische neuropsychiatrie van beroerten: Cognitieve, gedrags- en emotionele stoornissen na vasculair hersenletsel. 2e ed. Cambridge, Cambridge University Press; 2006. |
||
|
House A, Dennis M, Molyneux A, Warlow C, Hawton K. Emotionalism after stroke. BMJ. 1989;298(6679):991-994. |
||
|
Kim JS. Post-stroke emotional incontinence after small lenticulocapsular stroke: correlation with lesion location. J Neurol. 2002;249(7):805-810. |
||
|
Müller U, Murai T, Bauer-Wittmund T, von Cramon DY. Paroxetine versus citalopram bij de behandeling van pathologisch huilen na hersenletsel. Brain Inj. 1999;13(10):805-811. |
||
|
Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L. Effectieve behandeling van depressie na een beroerte met de selectieve serotonineheropnameremmer citalopram. Stroke. 1994;25(6):1099-1104. |
||
|
Wiart L, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM, Barat M. Fluoxetine in early poststroke depression: a double-blind placebo-controlled study. Stroke. 2000;31(8):1829-1832. |
||
|
Ramasubbu R. Lamotrigine treatment for post-stroke pathological laughing and crying. Clin Neuropharmacol. 2003;26(5):233-235. |
||
|
Kim SW, Shin IS, Kim JM, Lim SY, Yang SJ, Yoon JS. Mirtazapine-behandeling voor pathologisch lachen en huilen na een beroerte. Clin Neuropharmacol. 2005;28(5):249-251. |
||
|
Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, Starkstein SE, Price TR. Pathologisch lachen en huilen na een beroerte: validatie van een meetschaal en een dubbelblind behandelingsonderzoek. Am J Psychiatry. 1993;150(2):286-293. |
||
|
Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;23:56-62. |
||
|
Folstein M, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-Mental State” een praktische methode voor het beoordelen van de cognitieve toestand van patiënten voor de clinicus. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-198. |
Vataja R, Pohjasvaara T, Leppävuori A, et al. Magnetic resonance imaging correlates of depression after ischemic stroke. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(10):925-931. |
|
|
MacHale SM, O’Rourke SJ, Wardlaw JM, Dennis MS. Depressie en de relatie met de locatie van de laesie na een beroerte. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(3):371-374. |
||
|
Kim JS, Choi KS. Poststroke depression and emotional incontinence: correlation with lesion location. Neurology. 2000;54(9):1805-1810. |
||
|
Choi KS, Han K, Choi S, et al. Poststroke depression and emotional incontinence: factors related to acute and subacute stages. Neurology. 2012;78(15):1130-1137. |
||
|
Johnson JL, Minarik PA, Nyström KV, Bautista C, Gorman MJ. Incidentie van depressie na een beroerte en risicofactoren: een integratieve literatuurstudie. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):316-327. |
||
|
Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M. Post-stroke pathological crying: frequency and correlation to depression. Eur J Neurol. 1995;2(1):45-50. |
||
|
Tang WK, Chan SS, Chiu HF, Ungvari GS, Wong KS, Kwok TC. Emotional incontinence in Chinese stroke patients-diagnosis, frequency, and clinical and radiological correlates. J Neurol. 2004;251(7):865-869. |
||
|
Starkstein SE, Robinson RG, Berthier ML, Price TR. Depressive disorders following posterior circulation as compared with middle cerebral artery infarcts. Brain. 1998;111(Pt 2):375-387. |
||
|
Andersen G, Ingeman-Nielsen M, Vestergaard K, Riis JO. Pathoanatomic correlation between post-stroke pathological crying and damage to brain areas involved in serotonergic neurotransmission. Stroke. 1994;25(5):1050-1052. |
||
|
Møller M, Andersen G, Gjedde A. Serotonin 5HT1A receptor availability and pathological crying after stroke. Acta Neurol Scand. 2007;116(2):83-90. |
||
|
Kim JM, Stewart R, Kang HJ, et al. Associations of serotonergic genes with poststroke emotional incontinence. Int J Geriatr Psychiatry. 2012;27(8):799-806. |
||
|
Marcus RN, McQuade RD, Carson WH, et al. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a second multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2008;28(2):156-165. |
||
|
Herrmann N, Mamdani M, Lanctôt KL. Atypische antipsychotica en het risico van cerebrovasculaire accidenten. Am J Psychiatry. 2004;161(6):1113-1115. |
||
|
Chan KL, Campayo A, Moser DJ, Arndt S, Robinson RG. Agressief gedrag bij patiënten met een beroerte: associatie met psychopathologie en resultaten van antidepressieve behandeling op agressie. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(6):793-798. |
||
|
Calvert T, Knapp P, House A. Psychological associations with emotionalism after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(6):928-929. |
||
|
Capaldi II VF, Wynn GH. Depressie na een beroerte: Treatments and Complications in a Young Adult. Psychiatr Q. 2010;81(1):73-79. |
||
|
Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, et al. Post-stroke depression: mechanisms, translation and therapy. J Cell Mol Med. 2012;16(9):1961-1969. |