Tot de helft van de patiënten die behandeld worden met het artritismedicijn hydroxychloroquine (Plaquenil) krijgt meer voorgeschreven dan de aanbevolen maximale hoeveelheid, zo blijkt uit nieuw onderzoek. In afzonderlijke studies stelden Canadese en Amerikaanse onderzoekers vast dat 30 tot 50 procent van de patiënten niet de dosis kreeg die in de behandelingsrichtlijnen wordt voorgeschreven; een kleiner percentage kreeg niet de aanbevolen oogonderzoeken.

Hydroxychloroquine is een antimalariamiddel dat vaak wordt gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis (RA), lupus en andere auto-immuunziekten, alleen of als onderdeel van een combinatietherapie. In tegenstelling tot sommige van de andere traditionele ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen (DMARD’s) en biologische geneesmiddelen, beïnvloedt het de immuunrespons zonder het immuunsysteem te onderdrukken of het infectierisico te verhogen. Het is over het algemeen veilig bij normale doses, maar hogere doses kunnen het netvlies, het lichtgevoelige weefsel aan de achterkant van het oog, beschadigen en leiden tot gedeeltelijke of volledige blindheid. Hydroxychloroquine-gerelateerde oogproblemen werden vroeger als zeldzaam beschouwd, maar betere opsporingsmethoden tonen nu aan dat ze bij ongeveer 7 procent van de patiënten voorkomen. Het risico neemt toe bij een hogere dosis en een langere therapie.

Visierisico’s

Hydroxychloroquine wordt gedoseerd op basis van het lichaamsgewicht. De American Academy of Ophthalmology (AAO) definieert momenteel een overdosis hydroxychloroquine als meer dan 5,0 milligram (mg) per kilogram (kg) lichaamsgewicht (1 kg is gelijk aan 2,2 pond) of meer dan 400 mg per dag.

Een oogonderzoek wordt aanbevolen aan het begin van de behandeling om eventuele bestaande problemen met het gezichtsvermogen op te sporen; vervolgonderzoek is nodig om netvliesbeschadiging in het vroegste stadium op te sporen, voordat de symptomen optreden. Canadese onderzoekers ontdekten in een studie dat ongeveer een derde van 90 artritispatiënten in acht verschillende reumatologische klinieken niet de juiste op het gewicht gebaseerde doses hydroxychloroquine voorgeschreven kregen, en dat 12 procent in het eerste jaar van de behandeling geen oogonderzoek onderging.

Dit is “aanzienlijk onder de standaard van zorg”, zegt Sahil Koppikar, MD, een arts aan de Queens University in Ontario, Canada, die de bevindingen meldde op de jaarlijkse bijeenkomst van de Canadese Reumatologie Associatie in februari.

In een afzonderlijke studie, begin 2017 gepubliceerd in Ophthalmology, bekeken Rebekah Braslow, MD, en collega’s van NorthShore University HealthSystem in Chicago retrospectief de dossiers van meer dan 550 reumatologiepatiënten die tussen 2009 en 2016 door NorthShore-oogartsen werden gezien. Ongeveer de helft had te veel hydroxychloroquine voorgeschreven gekregen, en de doseringsfouten bleven in hetzelfde tempo doorgaan, zelfs nadat de AAO in 2016 herziene behandelingsrichtlijnen uitbracht.

Waarom dosering fout gaat

Dr. Braslow zegt dat verschillende dingen waarschijnlijk de oorzaak zijn van het voorschrijven van fouten. Een deel van de schuld ligt bij medicijnfabrikanten, die alleen 200 mg pillen aanbieden, die moeilijk te kalibreren zijn op het lichaamsgewicht. Dr. Koppikar wijst erop dat het gemakkelijker is om een pil van 400 mg voor te schrijven dan een exacte dosis te berekenen.

Verschillende en tegenstrijdige richtlijnen kunnen ook voor verwarring zorgen. In de AAO-richtlijnen van 2011 werd aanbevolen hydroxychloroquine te doseren op basis van het ideale lichaamsgewicht – wat een patiënt zou moeten wegen voor zijn lengte. Dit moest ervoor zorgen dat mensen die erg klein of te zwaar waren de juiste hoeveelheid geneesmiddel kregen. De voorgestelde dagelijkse dosis was 6,5 mg per kg van het ideale lichaamsgewicht. Die aanbeveling werd in maart 2016 verlaagd tot 5,0 mg per kg van het werkelijke lichaamsgewicht, tot een maximum van 400 mg per dag.

Het American College of Rheumatology (ACR) beveelt geen veilige dosering aan, en hoewel het ACR opmerkt dat reumatologen “een enorme hoeveelheid informatie hebben ontvangen met betrekking tot het screenen en voorkomen van retinale toxiciteit,” erkent het ook dat sommige artsen nog steeds niet doseren op basis van het gewicht van de patiënt.

“Het is aan reumatologen om de aanbevelingen van de American Academy of Ophthalmology over te nemen, omdat er meer toxiciteit is dan we eerder waardeerden,” zegt James Rosenbaum, MD, hoofd oogheelkunde aan het Devers Eye Institute en hoofd van artritis en reumatische aandoeningen aan de Oregon Health & Science University, beide in Portland, Oregon. “Het is veel gemakkelijker om het werkelijke lichaamsgewicht te bepalen dan het ideale lichaamsgewicht te berekenen, dus ik vertrouw liever op het werkelijke lichaamsgewicht.”

Zowel de AAO als de ACR bevelen aan dat patiënten die beginnen met hydroxychloroquine een basisonderzoek van het oog ondergaan met gebruikmaking van nieuwere beeldvormingstechnologieën. Maar terwijl de AAO de voorkeur geeft aan optische coherentie tomografie (OCT), een niet-invasieve screeningtest voor netvliesaandoeningen, beveelt de ACR deze niet specifiek aan.

Dr. Rosenbaum zegt dat de richtlijnen van de AAO zijn gebaseerd op nieuwe gegevens die de waarde van OCT-screening aantonen, en hij wijst erop dat “aangezien reumatologen patiënten doorverwijzen naar oogartsen voor screening, vermoedelijk de AAO-richtlijnen degenen zullen zijn die de neiging hebben om daadwerkelijk te worden gevolgd.”

Zorg voor de juiste dosering

Het is niet duidelijk wat er nodig zal zijn om onjuiste dosering van hydroxychloroquine te voorkomen. Suggesties variëren van eenvoudige doseerkaarten en betere controle van elektronische medische dossiers door artsen en apothekers tot meer formuleringsopties van geneesmiddelenfabrikanten en het gebruik van bereidingsapotheken. In de tussentijd, zorg ervoor dat u een basis oogonderzoek krijgt wanneer u begint met hydroxychloroquine en praat met uw arts om ervoor te zorgen dat uw dosis niet te hoog is.

Author: Linda Rath voor de Arthritis Foundation