Sommige mensen zeggen dat het leven pijn is. Die mensen zijn optimistisch: het leven is geen pijn, het is pijn, meervoud – tandpijn, rugpijn, scheidingspijn, de pijn van het toekijken hoe je ouders oud worden en sterven, de pijn van het naar beneden bijstellen van je verwachtingen voor het leven, maagpijn en sinuspijn, pijn die je niet helemaal kunt herleiden tot één enkele bron – duizend verschillende soorten van dit spul, waarvan een niet onaanzienlijk percentage je vrijwel zeker zal ervaren voor je (waarschijnlijk pijnlijke) dood.

Maar welke van deze pijnen – die zich beperken tot het fysieke – doet het ergst pijn? Om daar achter te komen hebben we voor de Giz Asks van deze week contact opgenomen met een aantal pijnartsen en onderzoekers, wier antwoorden het concept van pijn en de biologische functie van pijn verdraaien en problematiseren.

David C. Yeomans

Associate Professor, Anesthesiologie, Perioperatieve en Pijngeneeskunde, Stanford University

Het soort pijn dat nogal wat mensen als het ergste beschouwen, is iets dat trigeminusneuralgie wordt genoemd.

De trigeminuszenuw levert alle pijninformatie van het hoofd en het gezicht. Als je tandpijn hebt, aangezichtspijn, oogpijn, wat dan ook, komt het binnen via deze nervus trigeminus. En wat er bij sommige mensen gebeurt, is dat een bloedvat verwijdt of hypertrofie vertoont, en tegen de nervus trigeminus drukt. Vaak beschrijven patienten de resulterende pijn als een bliksemschicht die de zijkant van hun gezicht raakt. De aanvallen duren niet lang – misschien twee minuten – maar iemand kan er wel honderd op een dag hebben, veroorzaakt door zeer lichte prikkels: een koude windvlaag bijvoorbeeld, of tandenpoetsen, of scheren. Veel mensen met trigeminus neuralgie stoppen om die reden met tandenpoetsen, en krijgen dus gebitsproblemen.

Pijnspecialisten gebruiken de numerieke pijnschaal om de pijn van een patiënt te beoordelen. De schaal loopt van 0-10, en vrijwel iedereen met trigeminus neuralgie beoordeelt zijn pin als een 10 – de ergst denkbare pijn.

Het is tot op zekere hoogte te behandelen: er is een medicijn, tegratol genaamd, dat is ontwikkeld voor epilepsie, en het helpt veel mensen, althans in het begin. Maar het heeft bijwerkingen waar mensen een hekel aan hebben: het verlaagt je IQ, en je wordt er een beetje loom en duizelig van.

Er zijn ook twee verschillende soorten operaties die sommige mensen uiteindelijk krijgen. Bij een van die operaties wordt de schedel geopend en wordt er een kussentje tussen de zenuw en het bloedvat geplaatst. Het wordt meestal onmiddellijk verwijderd, maar ongeveer 50% van de patiënten moet het uiteindelijk opnieuw krijgen. Of de patiënten krijgen zeer gerichte ioniserende straling gericht op een plek diep in het lichaam, vaak in het hoofd, om het systeem te koken. Dat helpt meestal ook, maar het duurt even voor het werkt.

Veel moeders zullen zeggen dat een bevalling de ergste pijn is die ze ooit hebben gehad, en meestal is dat ook zo. Maar iemand die een kind heeft gekregen en later trigeminusneuralgie krijgt, zal je vertellen dat de trigeminusneuralgie erger is.

Theodore Price

Principal Investigator bij de PAIN Neurobiology Research Group en hoogleraar Brain and Behavioral Sciences aan de University of Texas, Dallas

Ik denk dat de ergste vorm van lichamelijke pijn het soort pijn is dat je voor je gevoel niet kunt beheersen. Dit is een groot probleem bij mensen met hardnekkige chronische pijn, omdat de pijn vaak oorspronkelijk het gevolg is van een verwonding die allang genezen is, maar er is geen teken dat de pijn afneemt.

Een veel voorkomende manier waarop dit soort chronische pijn kan ontstaan, is wanneer iemand een auto-ongeluk heeft gehad en een ledemaat heeft gebroken. Dat traumatische letsel kan ook een zenuw beknellen en de zenuwbeknelling veroorzaakt neuropathische pijn. Alles geneest, maar het letsel aan de zenuw veroorzaakt neuropathische pijn die nooit verdwijnt

Een ander, steeds vaker voorkomend voorbeeld is chemotherapie bij kanker. Een patiënt krijgt chemo tegen kanker en de chemo doodt de kanker, maar de giftigheid van de chemo is een neuropathie die niet weggaat nadat de chemo is gestopt. De patiënte is gelukkig genezen van kanker, maar heeft nog jaren daarna brandende pijn in handen en voeten van de chemo.

Dergelijke pijn is verwoestend voor de kwaliteit van leven en het basisfunctioneren. Weinig mensen realiseren zich dat tussen de 7-10% van de bevolking lijdt aan dit soort “high impact” chronische pijn. Helaas is dit soort pijn ook buitengewoon moeilijk te behandelen.

Mohab Ibrahim

Associate Professor in Anesthesiologie en Farmacologie en Directeur van de Chronische Pijn Kliniek aan de Universiteit van Arizona

Veel mensen, die aan bepaalde criteria voldoen en niet in staat zijn hun pijn te beheersen, in de categorie fibromyalgie vallen. En fibromyalgie is algemeen bekend als moeilijk te behandelen. Niet onmogelijk, gewoon moeilijk. De symptomen kunnen van persoon tot persoon verschillen – vooral diffuse pijn, maar ook depressie.

Maar vanuit een fysiek standpunt is de ergste pijn waarschijnlijk pijn zonder een bekende diagnose – als je alle tests doet en ze komen allemaal negatief uit.

Psychologie speelt een belangrijke rol bij dit soort pijn – en psychologische problemen kunnen zich vaak ook als pijn manifesteren. Eén manier om dit te behandelen is patiënten open te stellen voor het idee dat hun pijn misschien van een andere, niet-fysieke bron komt. Een andere manier is om psychiaters bij de behandelingen te betrekken. Maar het is moeilijk iets te behandelen als je niet weet wat je moet behandelen.

James McAuley

Senior Research Scientist and Group Leader bij Neuroscience Research Australia en de huidige voorzitter van de rugpijngroep van STREAM Health

Wel, het hangt ervan af wie het ervaart.

Vaak als mensen denken aan de ergste pijn, verwachten ze iets te horen als “een naald onder je nagel geduwd krijgen” – iets traumatisch. Dat soort dingen kan heel pijnlijk zijn, maar ze duren vaak niet zo lang, en we hebben de neiging om pijn te meten aan zowel de intensiteit als de duur. Het is dan moeilijk voor ons om te zeggen dat zoiets pijnlijker is dan bijvoorbeeld chronische rugpijn.

Maar het bepalen van de ergste soort pijn hangt ook af van wat we denken dat pijn is, en wat we denken dat het doel van pijn is.

Het doel van pijn is ons te waarschuwen voor iets dat ons lichaam bedreigt: zenuwcellen worden geprikkeld, en die waarschuwen ons dat er een bedreiging is voor onze jongen, en die schieten naar het ruggenmerg en naar onze hersenen, en dan moeten onze hersenen die interpreteren, op basis van de context.

Een paar jaar geleden was er een duiker van de marine in Australië die een oefenduik maakte in de haven van Sydney, en toen hij uit een van die duiken omhoog kwam, voelde hij een stuk drijfhout tegen zijn zij en tegen zijn been knallen. Dat irriteerde hem een beetje, dus duwde hij het weg. Maar hij besefte dat hij zijn hand niet kon gebruiken. En toen dacht hij: “Nou misschien is het geen drijfhout.” En toen keek hij naar beneden en zag dat zijn hele been in de bek van een haai zat. Zijn hand zat ook in de bek van de haai. En hij zei dat toen hij dat zag, hij de meest intense pijn ervoer die je je maar kon voorstellen.

Zijn zenuwuiteinden schreeuwden gevaar! in zijn hersenen, maar hij dacht nog steeds niet dat hij door een haai was gebeten. Dat zegt ons iets over pijn: dat het niet alleen te maken heeft met wat er door je lichaam binnenkomt, maar ook met hoe je hersenen dat signaal verwerken. Als dat signaal als zeer bedreigend wordt ervaren, bepaalt dat de hoeveelheid pijn die je ervaart.

De meesten van ons denken dat pijn ons vertelt wat er in ons lichaam gebeurt – mensen met rugpijn denken bijvoorbeeld dat hun tussenwervelschijf verschuift, of dat hun wervels kraken. Maar eigenlijk komt de pijn die ze ervaren doordat ze zich onveilig voelen, en vaak worden veel van die gedachten daardoor gevoed om de pijn erger te maken. En dat is zo’n beetje waar we zijn in de moderne pijnwetenschap, in termen van denken over waarom mensen pijn ervaren gedurende een lange tijd terwijl het weg had moeten gaan: het is niet dat ze in gevaar zijn, het is dat hun hersenen de verwerking van de informatie hebben veranderd.

Erin Young

Assistent hoogleraar en assistent-directeur van het Center for Advancement in Managing Pain aan de University of Connecticut School of Nursing

In mijn opinie, is de ‘ergste’ soort pijn chronische pijn. Acute pijn, bijvoorbeeld van een gebroken bot, of weeën/bevalling, of pijn na een operatie, kan hevig zijn, maar acute pijn geeft meestal informatie over de toestand van het lichaam en is van voorbijgaande aard, dat wil zeggen dat wanneer de verwonding of schade is opgelost, het weer weggaat.

Chronische pijn daarentegen is pijn die niet verdwijnt wanneer de verwonding of belediging is genezen. Chronische pijn is medisch gezien veel moeilijker te behandelen: anti-epileptica en andere traditionele medicijnen zijn grotendeels ineffectief, en chronische pijn gaat gepaard met een hoge mate van depressie, angst, invaliditeit en een verminderde kwaliteit van leven. Acute pijn is onaangenaam (zelfs extreem), maar bij chronische pijn gaat het om lijden.

Steven Harte

Directeur van Sensory Science aan het Chronic Pain and Fatigue Research Center van de Universiteit van Michigan in Ann Arbor, waar hij de hersenmechanismen van chronische pijn bestudeert

Deze vraag lijkt relatief eenvoudig en simpel, maar is in feite vrij complex, en er is niet één juist antwoord.

Pijn is subjectief, en hoe pijn wordt ervaren verschilt sterk tussen individuen. Iets wat voor de een pijnlijk is, is dat voor de ander misschien niet (of minder). Daarom kan het meest nauwkeurige antwoord op de vraag “Wat is de ergste vorm van lichamelijke pijn?” zijn dat het afhangt van aan wie je het vraagt.

We zien deze individuele verschillen wanneer we de pijngevoeligheid in het laboratorium meten. Zo vinden veel mensen het onderdompelen van hun hand in ijskoud water erg pijnlijk en trekken ze die bijna onmiddellijk terug, maar anderen vinden dat niet en houden hun hand veel langer onder water.

Vele factoren dragen bij aan deze variabiliteit, waaronder genetica, de werking van het zenuwstelsel, drugsgebruik in het verleden en eerdere pijnlijke ervaringen, maar ook maatschappelijke en culturele verwachtingen. De context waarin een pijnlijke gebeurtenis zich voordoet is ook van cruciaal belang, omdat de context de betekenis en de gevolgen van pijn helpt bepalen. Zo kunnen bijvoorbeeld weeënpijn en pijn als gevolg van een traumatisch ongeval beide ernstig zijn, maar de eerste is een verwacht aspect van het baren van een kind en wordt meestal geassocieerd met een positief resultaat, waardoor het in de meeste gevallen beter te verdragen en minder onaangenaam is dan de tweede.

Afgezien van individuele verschillen, zijn er bepaalde kenmerken geïdentificeerd die het pijnproces versterken. Langdurige, onontkoombare en onvoorspelbare pijn gaat gepaard met meer lijden en een lagere kwaliteit van leven dan pijn die kort duurt, vermijdbaar en voorzienbaar is. Om deze redenen zijn slecht gecontroleerde chronische pijn die vele jaren kan duren, zoals de pijn die gepaard gaat met artritis of zenuwbeschadiging, en de pijn die gepaard gaat met marteling, voorbeelden van wat velen zouden beschouwen als de ergste soorten pijn.

Heeft u een brandende vraag voor Giz Asks? Mail ons op [email protected].

Correctie: In een eerdere versie van dit verhaal werd het antwoord van Ibrahim per abuis toegeschreven aan zijn collega Amol Patwardhan. We hebben de tekst gecorrigeerd en betreuren de fout.