Omwille van de volksgezondheid moet iedereen die zich veilig kan laten vaccineren, dat ook doen – en dat is de overgrote meerderheid van de mensen. Het is niet alleen essentieel voor de gezondheid van de persoon die het vaccin krijgt, maar ook voor de gezondheid van anderen in de gemeenschap. Maar als u de gesprekken rond vaccins hebt gevolgd, hebt u waarschijnlijk de uitdrukking medische vrijstellingen meer dan eens voorbij zien komen.

Medische vrijstellingen vormen de kern van enkele van de meest omstreden argumenten over hoe vaccinatievereisten zouden moeten werken, en meer precies wie er überhaupt gevaccineerd zou moeten worden. Dit is wat u moet weten over medische vrijstellingen voor vaccins, en waarom ze eigenlijk alleen zouden moeten worden gegeven in de zeldzame gevallen waarin ze absoluut noodzakelijk zijn.

Waarom sommige mensen medische vrijstellingen voor vaccinaties nodig hebben

In theorie zijn medische vrijstellingen vrij eenvoudig. “De algemene bedoeling is om kinderen die om medische redenen niet gevaccineerd kunnen worden, toch naar school te laten gaan”, vertelt Walter A. Orenstein, hoogleraar geneeskunde, epidemiologie, mondiale gezondheid en kindergeneeskunde aan de Emory University, associate director van het Emory Vaccine Center en directeur van Emory Vaccine Policy and Development, aan SELF.

Alle 50 staten, Washington, D.C., en alle Amerikaanse territoria hebben wetten die vaccinatie verplicht stellen voor toegang tot school en kinderopvang, legt het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uit. Dit is om ervoor te zorgen dat de vaccinatiegraad hoog is en het aantal door vaccinatie te voorkomen ziekten (VPD’s) laag. Deze voorschriften zijn echter geen federale wet en verschillen daarom van staat tot staat. Maar volgens het Public Health Law Program (PHLP) van de CDC zijn deze wetten bijna altijd van toepassing op openbare scholen, particuliere scholen en kinderdagverblijven. Dus als u uw kind naar welke school dan ook wilt sturen, moet het gevaccineerd zijn.

Echter, er zijn enkele uitzonderingen. Kinderen met contra-indicaties voor vaccinatie kunnen een medische vrijstelling krijgen, wat betekent dat zij geen bewijs van vaccinatie hoeven te laten zien om naar school of kinderopvang te mogen. Kinderen met contra-indicaties voor vaccins kunnen niet veilig worden gevaccineerd omdat zij medische aandoeningen hebben die kunnen leiden tot een slechte reactie op een vaccin. Om duidelijk te zijn, slechte reacties op vaccins zijn uiterst zeldzaam in de algemene bevolking – maar er zijn bepaalde gezondheidsaandoeningen die deze normaal gesproken zeer onwaarschijnlijke kans verhogen. Daarom worden deze aandoeningen contra-indicaties genoemd – het vaccin is geïndiceerd voor de veiligheid van alle kinderen, maar de aandoening van een kind betekent dat de ouders tegen die aanbeveling in moeten gaan (contra). Contra-indicaties kunnen gelden voor een of meer vaccins en zijn volgens het CDC vaak tijdelijk, wat betekent dat het kind het vaccin kan krijgen als de contra-indicatie niet meer aanwezig is.

Een stapje lager dan contra-indicaties, zijn er ook voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie die op vergelijkbare wijze kunnen leiden tot medische vrijstellingen. “Een voorzorgsmaatregel betekent precies dat: Ga voorzichtig te werk,” vertelt Saad B. Omer, Ph.D., M.P.H., inaugurele directeur van het Yale Institute for Global Health, hoogleraar infectieziekten aan de Yale School of Medicine en Susan Dwight Bliss hoogleraar epidemiologie van microbiële ziekten aan de Yale School of Public Health, aan SELF. In deze gevallen worden artsen verondersteld hun klinisch oordeel te gebruiken bij de beslissing of het zinvol is om het vaccin toch aan te bevelen. Over het algemeen is de aanbeveling om vaccins uit te stellen zolang de voorzorgsmaatregel aanwezig is, hoewel de bescherming die een vaccin biedt groter kan zijn dan het risico op een reactie. Het is echt een zaak van geval tot geval.

Zoals bij de vereisten voor vaccins, hebben alle 50 staten, Washington, D.C., en de Amerikaanse territoria hun eigen wetten met betrekking tot medische vrijstellingen, volgens de CDC, maar ze staan ze allemaal in enigerlei vorm toe. De meeste staten kennen ook twee soorten vrijstellingen om redenen die niets met gezondheid te maken hebben: religieuze en/of filosofische, wat betekent dat een kind van een vaccin kan worden vrijgesteld op grond van religieuze of persoonlijke overtuigingen. U zult zo dadelijk zien waarom dit onderscheid zo belangrijk is.

Wat telt als een medische vrijstelling

Hier begint het wat ingewikkelder te worden. “Dr. Orenstein: “Er bestaat een zeer standaardlijst van wat wel en wat niet als medische contra-indicatie voor vaccinatie moet worden beschouwd. Deze lijst is samengesteld door de Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), een commissie binnen de CDC, en wordt uitgegeven in samenwerking met de American Academy of Pediatrics (AAP) en de American Academy of Family Physicians (AAFP). Het doel is om de gezondheid van kinderen in de Verenigde Staten zo goed mogelijk te beschermen.

Een contra-indicatie voor de meeste veelgebruikte vaccins is bijvoorbeeld het extreem zeldzame geval dat iemand een “ernstige allergische reactie (bijv. anafylaxie) heeft gehad na een eerdere dosis of op een vaccinonderdeel”, aldus de ACIP. Een ernstige allergische reactie op een vaccin (wat met elk medicijn kan gebeuren) komt naar schatting maar bij één op de miljoen doses voor.

Een ander voorbeeld: een contra-indicatie voor vaccins zoals MMR (mazelen, bof, rode hond) of varicella (waterpokken) is als iemand ernstige immunodeficiëntie heeft, wat kan worden veroorzaakt door iets als HIV, een behandeling als chemotherapie, of langdurige immunosuppressieve therapie, volgens de ACIP. Ernstige immunodeficiëntie is in principe de enige keer dat het mogelijk is dat een vaccin, en zelfs dan alleen een levend, verzwakt vaccin, iemand de ziekte geeft waartegen het bedoeld is te beschermen, zoals mazelen of waterpokken. Levende, verzwakte vaccins gebruiken levende, maar uiterst zwakke versies van de ziekteverwekker in kwestie in plaats van dode versies. Dit zal een persoon met een normaal functionerend immuunsysteem niet ziek maken, maar als iemands immuunsysteem erg zwak is, willen artsen dat risico vaak niet nemen.

Dan zijn er verschillende voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie, die in een paar verschillende hokjes kunnen vallen.

Een daarvan is als het vaccin het risico van het kind op een ernstige bijwerking kan verhogen, maar minder dan een contra-indicatie zou doen, volgens de ACIP. Een voorbeeld is hoe het hebben van een ei-allergie die ademhalingsproblemen in het verleden heeft veroorzaakt een voorzorgsmaatregel is voor griepvaccinatie omdat de meeste griepvaccins worden gemaakt door middel van een op eieren gebaseerd proces. Dat betekent niet dat een kind met dit type ei-allergie automatisch niet voor griep gevaccineerd zou moeten worden, legt de CDC uit. Herinner je je die kans van één op een miljoen op een ernstige allergische reactie op een vaccin? Het griepvaccin overslaan zou in dit geval niet gerechtvaardigd zijn. In plaats daarvan betekent het dat een kind met dit type allergie zich voor de griep moet laten vaccineren door een zorgverlener die goed op de hoogte is van allergische reacties, voor het geval dat.

Een andere overkoepelende voorzorgsmaatregel is als je op dat moment ziek bent van iets anders – zelfs als je maar een beetje verkouden bent. De reden hiervoor is dat artsen niet willen dat u denkt dat uw ziekteverschijnselen door het vaccin zijn veroorzaakt. Net als alle andere medicijnen kunnen vaccins soms milde bijwerkingen hebben die meestal vanzelf weer overgaan (zoals lichte koorts, huiduitslag en zwelling van de halsklieren). Het kan gemakkelijk zijn om deze symptomen verkeerd toe te schrijven aan een ziekte die er niets mee te maken heeft of vice versa. Om deze reden is “matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts” een voorzorgsmaatregel voor alle vaccins, volgens de ACIP.

Dit is een goed voorbeeld van hoe medische vrijstellingen een beetje wazig kunnen worden. Hoewel er een standaardlijst is met contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie, is de taal soms dubbelzinnig, waardoor er ruimte is voor interpretatie. De voorzorgsmaatregel “matige of ernstige acute ziekte” voor vaccinatie definieert niet echt de matige of ernstige acute ziekte in kwestie. Er staat ook niet hoe lang een zorgverlener in dit geval moet overwegen het vaccineren uit te stellen – alleen dat de persoon gevaccineerd kan worden nadat hij is gescreend op contra-indicaties en zijn acute ziekte is verbeterd.

“Er is hier ruimte voor klinisch oordeel,” Daniel Salmon, Ph.D., M.P.H., professor aan de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health en directeur van het Institute for Vaccine Safety aan de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, vertelt SELF.

Dit is niet noodzakelijk een slechte zaak “als de arts goed geïnformeerd is in de wetenschap en consistent is met de wetenschap,” zegt Salmon. Maar het creëert wel een mogelijkheid voor sommige ouders die huiverig zijn voor vaccins om onnodige medische vrijstellingen voor hun kinderen te krijgen, waardoor hun kinderen en anderen uiteindelijk het risico lopen op ziekte of zelfs de dood.

Hoe medische vrijstellingen werken

De details van dit hele proces hangen af van waar je woont. “We hebben geen gestandaardiseerde manier om dingen in de verschillende staten te doen, omdat het staatswetten zijn”, zegt Salmon.

In sommige staten is een schriftelijke verklaring van een arts nodig waarin de contra-indicatie gedetailleerd wordt beschreven, terwijl in andere staten alleen een eenvoudig formulier moet worden ingevuld, volgens een artikel uit 2012 (mede-auteur Omer) dat is gepubliceerd in The Journal of Infectious Diseases.

Een belangrijke variabele is wie deze medische vrijstellingsformulieren mag invullen (of medische vrijstellingsverklaringen mag schrijven) ter vervanging van het bewijs van inenting dat gewoonlijk vereist is om naar school of kinderopvang te gaan. Staten staan over het algemeen toe dat artsen met een artsendiploma deze formulieren schrijven, zegt Dr. Orenstein, en vaak ook artsen met een artsendiploma. (Als je je afvraagt wat het verschil is, hebben we hier een hele diepgaande duik voor je). Sommige staan ook nurse practitioners, physician assistants en andere medische professionals toe om ze te schrijven.

In het algemeen echter, of er wel of niet een gedetailleerde uitleg moet worden gegeven over wat de medische vrijstelling inhoudt, varieert per locatie (net als zo’n beetje alles over medische vrijstellingen). In sommige gevallen “hoeft de arts de medische vrijstelling niet noodzakelijkerwijs te rechtvaardigen…hij hoeft alleen maar te zeggen: ‘Dit kind heeft een medische vrijstelling,'” legt Dr. Orenstein uit.

“Dan heb je nog de vraag wat er met die vrijstellingen gebeurt,” wijst Salmon erop. Vaak wordt het formulier gewoon geaccepteerd door de school en dat is dat, vertelt Diane C. Peterson, associate director voor Immunization Projects bij de Immunization Action Coalition, aan SELF. Maar in andere gevallen wordt het formulier opgestuurd naar en beoordeeld door de staats- of lokale gezondheidsdienst voor goedkeuring, zegt Peterson. Of dit al dan niet gebeurt, hangt af van zowel de staats- als de lokale wetgeving, schoolprocedures, en of de gezondheidsdienst en scholen zijn overeengekomen om samen te werken als onderdeel van het protocol. De stappen in het beoordelings- en goedkeuringsproces zijn niet gestandaardiseerd en hangen af van het rechtsgebied. Ze kunnen variëren op basis van de vraag of redenen voor vrijstelling al dan niet in de wet zijn gecodeerd of alleen naar goeddunken van degene die het formulier beoordeelt, of alle vrijstellingsformulieren regelmatig worden beoordeeld of alleen op verzoek van de school of de staat, en welke middelen (tijd, mensen, geld) de betrokken diensten kunnen besteden aan het beoordelen van medische vrijstellingsaanvragen.

Volgens het CDC verlenen sommige staten alleen tijdelijke vrijstellingen die na verloop van tijd vervallen, waardoor regelmatige hercertificering nodig kan zijn, terwijl andere staten permanente vrijstellingen bieden.

Wanneer medische vrijstellingen worden misbruikt

Nu zijn we bij het gedeelte waar medische vrijstellingen echt controversieel worden. “De zorg is of de term ‘medische vrijstelling’ wordt misbruikt,” zegt Dr. Orenstein. Dit is vooral een punt van zorg in staten waar het gemakkelijk is om een medische vrijstelling te krijgen, maar moeilijk of zelfs illegaal is om een niet-medische vrijstelling te krijgen. In die staten schrijven sommige artsen medische vrijstellingen voor kinderen uit die eigenlijk niet nodig zijn, wat het totale aantal gevaccineerde kinderen in die gebieden kan doen dalen. (Het krijgen van onnodige medische vrijstellingen zou niet noodzakelijkerwijs de totale vaccinatiegraad verlagen in staten waar mensen zowel medische als niet-medische vrijstellingen kunnen krijgen, omdat ouders die de eerste niet voor hun kinderen kunnen krijgen, in plaats daarvan kunnen proberen de tweede te krijgen.)

Vrijstellingen voor mensen met bezwaren tegen vaccinatie op grond van oprechte religieuze overtuigingen zijn momenteel beschikbaar in 45 staten; en vrijstellingen op grond van persoonlijke, morele of filosofische overtuigingen bestaan in 15 staten, volgens de National Conference of State Legislatures (NCSL). Net als bij medische vrijstellingen, verschilt het gemak waarmee niet-medische vrijstellingen kunnen worden verkregen van staat tot staat. In sommige staten moet de ouder bijvoorbeeld een religieuze leider of staatsambtenaar laten instaan voor hun vrijstelling of een bezoek brengen aan de gezondheidsdienst, per een studie uit 2017 gepubliceerd in Open Forum Infectious Diseases waarvan Omer medeauteur was.

Het onderscheid tussen medische en niet-medische vrijstellingen is van belang omdat we een duidelijke trend zien in staten die actie ondernemen om niet-medische vrijstellingen te beperken: Washington, Maine en New York hebben alleen al dit jaar vrijstellingen voor persoonlijke en/of religieuze overtuigingen voor sommige of alle vaccins geschrapt. (Zij zijn de eerste staten die dergelijke actie ondernemen sinds Californië en Vermont dat in 2015 deden, volgens NCSL-gegevens.)

Een teken dat deze trend zich zou kunnen voortzetten: Eerder dit jaar zei toenmalig FDA-commissaris Scott Gottlieb, M.D., dat de federale overheid misschien zou moeten ingrijpen als staten hun niet-medische vrijstellingen niet aanscherpen. “Sommige staten maken gebruik van zulke ruime vrijstellingen dat ze de mogelijkheid creëren voor uitbraken op een schaal die nationale implicaties zal hebben,” vertelde Dr. Gottlieb in februari aan CNN, eraan toevoegend dat als “bepaalde staten doorgaan op de weg die ze zijn ingeslagen, ik denk dat ze de hand van de federale gezondheidsagentschappen zullen dwingen.”

Vooral Californië in het bijzonder biedt een veelzeggende casestudy van dit probleem. In 2015 nam de staat Senate Bill No. 277 (SB-277) aan, waardoor de vrijstelling van persoonlijke overtuiging voor bestaande immunisatievereisten werd afgeschaft. Volgens een rapport van het California Department of Public Health was SB-277 succesvol in het uitbreiden van de vaccinatiedekking, met percentages van gevaccineerde kleuters die stegen van 92,8 procent in 2015 tot 2016 (toen SB-277 nog niet van kracht was) tot 95,6 procent in 2016 tot 2017 (nadat SB-277 van kracht was geworden), om vervolgens licht te dalen tot 95,1 procent in 2017 tot 2018. Tegelijkertijd is het percentage medische vrijstellingen meer dan verdrievoudigd van 0,2 procent in 2015-2016 tot 0,7 procent in 2017-2018. Bewijs suggereert dat sommige van deze vrijstellingen mogelijk niet daadwerkelijk medisch noodzakelijk waren.

In een Pediatrics-studie uit 2018 waarvan Omer medeauteur was, ondervroegen onderzoekers 40 gezondheidsfunctionarissen en immunisatiemedewerkers in de hele staat Californië. Ze ontdekten dat de voorwaarden die het vaakst werden gebruikt als medische vrijstellingen die deze deelnemers als “verdacht” beschouwden, een familiegeschiedenis van allergieën en een familiegeschiedenis van auto-immuunziekten waren. (Technisch gezien zegt de tekst van SB-277 dat het wettelijk aanvaardbaar is dat een medische familiegeschiedenis in aanmerking komt voor een medische vrijstelling, maar zoals de auteurs van de studie opmerken, beschouwt de ACIP deze niet als medische contra-indicaties). Daarnaast meldden sommige ondervraagden dat ze artsen hadden gezien die adverteerden met medische vrijstellingen in ruil voor een vergoeding. Sommigen zeiden ook dat ze medische vrijstellingen hadden gekregen van artsen die normaal gesproken niet eens kinderen zien, zoals cardiologen en artsen van medische marihuana-apotheken, samen met medisch personeel dat niet bevoegd was om vrijstellingen op die gebieden te schrijven.

We hebben ook bewijs dat mensen misbruik maken wanneer er een lage drempel is voor medische vrijstellingen. Een studie uit 2012 in The Journal of Infectious Diseases waarvan Omer co-auteur was, keek of het gemak waarmee een medische vrijstelling kan worden verkregen, van invloed lijkt te zijn op het aantal medische vrijstellingen dat mensen krijgen. Voor elk van de 50 staten scoorden de onderzoekers systematisch de moeilijkheidsgraad om een vrijstelling te krijgen op basis van de aan- of afwezigheid van zes verschillende administratieve vereisten (waaronder zaken als de noodzaak van een schriftelijke doktersverklaring samen met een medisch vrijstellingsformulier en de noodzaak van goedkeuring van de gezondheidsdienst). De onderzoekers rangschikten de staten in drie categorieën: gemakkelijk om een medische vrijstelling te krijgen (30 staten), gemiddeld (17 staten), of moeilijk (3 staten). Vervolgens keken ze naar de werkelijke medische vrijstellingspercentages voor elke staat op kleuterschoolniveau in de schooljaren 2004-2005 tot en met 2010-2011. De onderzoekers ontdekten dat de medische vrijstellingspercentages “significant hoger” waren in staten met gemakkelijke of gemiddelde eisen dan in staten met moeilijke eisen. Als vrijstellingen oordeelkundig werden verleend in alle staten, uitsluitend op basis van medische criteria, zou je verwachten dat de percentages ongeveer gelijk zouden zijn.

Onderzoekers rangschikten ook het gemak van het krijgen van een niet-medische vrijstelling (met behulp van een vergelijkbaar drie-categorieën-systeem) om te zien of er een verband was. Zij ontdekten dat het aantal medische vrijstellingen groter was in staten met gemiddelde of moeilijke criteria voor niet-medische vrijstellingen dan in staten met makkelijke niet-medische vrijstellingscriteria. En de hoogste percentages medische vrijstellingen werden gezien in staten die zowel moeilijke niet-medische vrijstellingscriteria als gemakkelijke medische vrijstellingscriteria hadden. De auteurs concludeerden dat ouders die in staten wonen waar het moeilijker is om een niet-medische vrijstelling te krijgen, in plaats daarvan medische vrijstellingen zoeken.

Wat staat er op het spel wanneer medische vrijstellingen worden misbruikt

Wanneer kinderen die geen medische vrijstellingen nodig hebben, deze toch krijgen, daalt de vaccinatiegraad duidelijk. Op zijn beurt stijgt het aantal ongevaccineerde kinderen die vatbaar zijn voor ziektes, waardoor het gemak van overdracht en het risico op uitbraken toeneemt, legt Dr. Orenstein uit.

Dit is vooral gevaarlijk voor iedereen op school die immuungecompromitteerd is en daarom bijzonder kwetsbaar voor infecties en niet in staat om veilig vaccins te krijgen die beschermen tegen die ziektes. “Er kan een kind op school zijn met kanker die ernstige immunosuppressieve medicijnen gebruikt…die niet gevaccineerd kan worden,” zegt Dr. Orenstein. Als een ongevaccineerde klasgenoot wordt blootgesteld aan bijvoorbeeld de mazelen, kan hij of zij de mazelen overbrengen op dat kwetsbare kind dat weinig tot geen immuunsysteem heeft. Daarom is kudde-immuniteit belangrijk: hoe meer mensen zich laten vaccineren, hoe meer mensen in de algemene “kudde” van die gemeenschap veilig zijn, zelfs als ze zelf niet gevaccineerd kunnen worden.

Een ander punt waar mensen zich vaak niet bewust van zijn, is dat maximale vaccinatiepercentages degenen beschermen die wel gevaccineerd zijn, maar nog steeds risico lopen. “Geen enkel vaccin geeft 100 procent immuniteit”, legt Dr. Orenstein uit. De aanbevolen twee doses van het MMR-vaccin zijn volgens het CDC bijvoorbeeld ongeveer 97 procent effectief bij het voorkomen van mazelen, wat betekent dat ongeveer 97 van de 100 mensen die dit vaccin krijgen en aan mazelen worden blootgesteld, niet daadwerkelijk ziek zullen worden. Dit is een fenomenale overwinning voor de volksgezondheid. Wat betreft de drie die mazelen zouden krijgen na blootstelling, zelfs hun gevallen zouden waarschijnlijk milder zijn en minder gemakkelijk worden overgedragen op andere mensen, legt de CDC uit.

“We weten niet wie die 3 procent zijn, maar ze zijn indirect beschermd als ze niet worden blootgesteld door alle anderen,” zegt Dr. Orenstein. Maar wanneer kinderen zonder echte contra-indicaties of die ernstig genoeg zijn om gevaccineerd te worden, niet gevaccineerd worden, komt die kudde-immuniteit in gevaar.

En natuurlijk heeft de beslissing om niet te vaccineren ook gevolgen voor het kind dat wel gevaccineerd zou moeten worden, maar in plaats daarvan onbeschermd blijft. “Omer: “Wie ervoor kiest niet te vaccineren, neemt een actieve beslissing om niet alleen het risico voor de gemeenschap te vergroten, maar ook het individuele risico van het kind. “Het is niet het nemen van een voorzichtige beslissing, het is het nemen van een actieve beslissing om het risico op het krijgen van de ziekte te verhogen. Niet-vaccineren is geen goedaardige beslissing.”

Dit verhaal maakt deel uit van een groter pakket genaamd Vaccines Save Lives. De rest van het pakket vindt u hier.

Gerelateerd:

• 6 zorgverleners over hoe zij met vaccinatie-hongerige patiënten praten
• 10 vragen die ouders vaak hebben over het vaccineren van hun kinderen
• hoe het is om de ouder te zijn van een kind dat niet gevaccineerd kan worden