Het geval

Een 32-jarige Chinese vrouw bezocht onze huisartsenpost omdat ze hoofdpijn, nekpijn en een intermitterende hoest had die al 7 dagen wit sputum produceerde. Ze beschreef de hoofdpijn als ernstig en drukkend, en zei dat deze de afgelopen 3 weken progressief was verergerd, samenvallend met haar eerste reis buiten China naar de Verenigde Staten. De patiënte gaf aan dat ze ook af en toe moest braken, duizelig was, lage koorts, rillingen, nachtelijk zweten en toenemende vermoeidheid had.

Vóór dit bezoek was de patiënte in een week tijd twee keer naar de spoedeisende hulp gegaan, maar daar kreeg ze te horen dat ze migraine had en een viraal syndroom en werd ze naar huis gestuurd. Er werd haar ook verteld een vervolgafspraak te maken in onze huisartsenpost.

Naast de symptomen die haar naar onze kliniek brachten, was het enige andere opmerkelijke element in de voorgeschiedenis van de patiënte een “nekmassa” resectie in China 8 jaar eerder. (De diagnose van de nekmassa was onbekend.)

Omdat we ons zorgen maakten over haar huidige verschijnselen, stuurden we de patiënte naar de eerste hulp, waar ze werd opgenomen voor verdere evaluatie en behandeling van mogelijke meningitis. Op de SEH had ze een temperatuur van 101,5° F; haar andere vitale functies waren normaal. Een lichamelijk onderzoek toonde milde nekstijfheid.

De DIAGNOSIS

Een CT-scan van de borstkas toonde uitgebreide confluente nodulaire infiltraten in de longapices bilateraal met de grootste confluente nodule van 6 cm (FIGUUR 1). Een röntgenfoto van de borst toonde bilateraal uitgebreide interstitiële infiltraten in de longen die het meest uitgesproken waren in de bovenste longvelden (FIGUUR 2).

Lumbaalpunctie toonde lymfocytaire pleocytose met verhoogde eiwit- en lage glucosespiegels (TABEL). Op basis van deze resultaten vermoedde het team van huisartsen dat onze patiënt tuberculose meningitis (TBM) had.

Het team overlegde met Infectieziekten voor de behandeling van TBM, en zij plaatsten onze patiënte in een kamer met negatieve druk op luchtisolatie. Daarnaast werd gestart met rifampine 450 mg/d, pyrazinamide 1000 mg/d, ethambutol 800 mg/d, en isoniazid (INH) 800 mg/d, alsmede pyridoxine en intraveneuze dexamethason.

Sputummonsters werden op 3 achtereenvolgende dagen afgenomen voor zuurvaste bacillen (AFB) uitstrijkjes en kweken. Hoewel de uitstrijkjes negatief waren voor Mycobacterium tuberculosis, werd door middel van nucleïnezuuramplificatietests met behulp van een polymerasekettingreactie (PCR) M tuberculosis in het sputum aangetoond. En de kweken kweekten M tuberculosis complex, dat pan-susceptibel was voor alle 4 eerstelijns anti-tuberculose (TB) medicijnen.

DISCUSSIE

TBM maakt ongeveer 1% uit van alle gevallen van TB en 5% van de extrapulmonale ziekten bij immunocompetente personen.1 In 2015 waren er wereldwijd ongeveer 10,4 miljoen gevallen van TB, en 6 landen waren verantwoordelijk voor 60% van het wereldwijde totaal: India, Indonesië, China, Nigeria, Pakistan, en Zuid-Afrika.2 TBM is typisch een subacute ziekte met symptomen die weken kunnen aanhouden voordat de diagnose wordt gesteld.3 Een vroege diagnose is van cruciaal belang, aangezien het sterftecijfer relatief hoog blijft (maar liefst bijna 70% in onderontwikkelde en ontwikkelde landen) ondanks effectieve behandelingsregimes.3 (Voor bijgewerkte aanbevelingen voor TB-screening, zie de Practice Alert van deze maand.)

De meeste gezondheidszorginstellingen gebruiken AFB-uitstrijkjes om te bepalen wanneer patiënten met verdenking op TB moeten worden geïsoleerd. AFB-uitstrijkjes zijn echter slechts in 60% van de TB-gevallen positief.4 Uit één studie blijkt dat nucleïnezuuramplificering door PCR de sensitiviteit kan verbeteren van 60% tot 87% en de specificiteit van 98% tot 100%.5

De presentatie van TBM varieert per fase van de ziekte:

• De prodromale fase duurt doorgaans 2 tot 3 weken. Zij wordt gekenmerkt door een sluipend begin van malaise, hoofdpijn, lage koorts, prikkelbaarheid en persoonlijkheidsveranderingen.
• De meningitisfase wordt gekenmerkt door uitgesproken neurologische kenmerken zoals meningismus, aanhoudende hoofdpijn, verwardheid, myelopathie en gevoelsstoornissen, alsook braken, lethargie en urineretentie.
• Tijdens de paralytische fase ervaren de patiënten een diepe verwardheid, gevolgd door stupor, coma, toevallen, progressieve paraplegie, en vaak, hemiparese.1,3,6