Despertar por bocejo pode desencadear dor cefálica, faríngea ou cervical superior no trigémeo, geniculado e neuralgias glosofaríngeas, disfunção da articulação temporomandibular (ATM) e síndrome de Eagle (ES) (dor de bocejo secundária). Na dor de cabeça bocejante primária (PYH), não há lesão ou distúrbios subjacentes, pelo que representa uma condição isolada e benigna de menor significado clínico. Em PYH, a dor é cefálica na distribuição. O ES é provavelmente a forma de dor de bocejo secundária menos reconhecida pelos neurologistas. Caracteriza-se por dor nevrálgica ou faríngea estável que irradia para o ouvido, imitando carótidia e neuralgia glosofaríngea. A calcificação ou alongamento do ligamento estilohióide causa ES. A ressecção cirúrgica do processo estilóide alongado é curativa. Dois pacientes são descritos com dor bocejante de localização extracefálica. Um tinha uma lesão subjacente na área onde a dor foi percebida. Nenhum dos dois apresentava indícios de ES. Relatos de casos Caso 1 Um homem de 45 anos de idade relatou episódios caracterizados por dores recorrentes, intensas e constantes no ombro direito e no braço provocadas por bocejos e associadas à incapacidade de respirar espontaneamente de início abrupto. Os sintomas desenvolveram-se 2 anos antes. Ele teve de assumir o controlo voluntário da sua respiração durante estes episódios. Durante estes episódios não teve qualquer dormência nos braços, dor no peito ou palpitações que duraram no máximo 2 min. Não teve outros precipitantes da dor. As testemunhas nunca o viram mudar de cor ou agir de forma inadequada. Tinha história de gota e de uma velha radiculopatia sacral. Um tio teve a doença de Parkinson. Tomou allopurinol para a sua gota. O seu exame físico geral foi normal. Ao exame neurológico, desviou simultaneamente o maxilar para o mesmo lado da língua quando lhe foi pedido para abanar a língua de um lado para o outro (sincinese linguo-pterigóidea). Os gestos faciais ou a ampla abertura da boca não reproduziam a dor. A ressonância magnética do cérebro (RM) e electroencefalograma (EEG) eram normais. A sua RM cervical mostrou um ligeiro abaulamento do disco central aos níveis C5 e C6, não causando qualquer invasão da raiz ou impacto da medula espinal. Os testes aos nervos cranianos, incluindo os reflexos dos pestanejos, as respostas mentais e faciais dos nervos e a electromiografia (EMG) dos músculos faciais foram normais. A palpação da fossa amigdalar e as radiografias Panorex do crânio estavam normais. Ficou tranquilizado quanto à natureza benigna da sua condição e não lhe foi prescrita medicação. Caso 2 Uma enfermeira reformada de 84 anos de idade foi encaminhada para avaliação neurológica devido a dor perfurante cervical anterior, precipitada por bocejo, durante os últimos 9 meses. Ela tinha história de enxaqueca com aura visual, cegueira do olho direito, síndrome dos anticorpos antifosfolípidos, hipotiroidismo, doença cardíaca arteriosclerótica, trombose venosa profunda, fibrilação ventricular, bypass aortocoronário, substituição da válvula aórtica e inserção de marca-passo. A palpação da glândula tiróide revelou uma massa móvel indolor sobre o pólo superior direito da tiróide. Estava totalmente cega no seu olho direito. Os seus sinais vitais e exame neurológico eram normais, caso contrário. A imitação de bocejo ou abertura forçada da boca não lhe causou qualquer dor no pescoço. A tomografia da cabeça mostrava traços lacunares silenciosos e leucoaraiose. A ecografia do pescoço com Doppler carotídeo não revelou lesões estenóticas. As vistas panorexas do crânio não revelaram alongamento do estíloide. Uma ecografia à tiróide demonstrou um nódulo sólido de 1,9*2,6*1,7 cm sobre o pólo superior direito. A aspiração do nódulo foi o diagnóstico de carcinoma celular Hürthle. A gestão conservadora foi aconselhada dada a sua idade e ausência de sintomas, para além de dores de bocejo. Discussão O bocejo é um fenómeno normal nos mamíferos que significa sonolência, fadiga, fome ou tédio. Nos roedores masculinos, representa um comportamento pré-coital que pode ser precipitado pela depressão de propagação cortical. O bocejo está sob o controlo complexo de vários neurotransmissores, incluindo dopamina, óxido nítrico, glutamato, GABA, serotonina, ACTH, MSH, hormonas sexuais e peptídeos opióides. A dopamina, em particular, é de maior importância. A dopamina aumenta a síntese de oxitocina no núcleo paraventricular do hipotálamo, induzindo subsequentemente bocejos, ao activar a transmissão colinérgica no hipocampo. Em última análise, a acetilcolina actua sobre os receptores muscarínicos dos efectores. De relevância clínica é que o bocejo compulsivo pode constituir um prodrómio da enxaqueca e o bocejo é facilmente induzido em enxaquecas após a administração de apomorfina sublingual, um fármaco agonista dopaminérgico. Esta susceptibilidade à dopamina parece surgir da expressão de genes receptores de D2 nos doentes que exibem bocejos pré-cefálicos que resultam na regulação central e periférica (linfócitos) dos receptores de dopamina e na hipersensibilidade. Também de interesse, é a associação de enxaqueca e pernas inquietas, já que esta última é uma condição baseada na disfunção dopaminérgica central. Inversamente, a levodopa alivia o bocejo patológico associado a movimentos periódicos das pernas do sono. A patogénese da dor bocejante não é clara. A primeira paciente aqui descrita não tinha antecedentes de enxaqueca que sugerissem disfunção dopaminérgica subjacente e, embora a segunda paciente tivesse antecedentes de enxaqueca, a sua dor localizava-se apenas na área ocupada pelo tumor da tiróide, e não era pré ou peri-cefálica por natureza. Infelizmente, 18 Fdopa PET scan não puderam ser realizados nestes pacientes, a fim de avaliar o papel potencial da disfunção dopaminérgica central nos seus sintomas, nem foram testados para hipersensibilidade apomorfina. Pode especular-se que se forma um arco reflexo entre os receptores de estiramento temporomandibular craniano e capsular e as fibras nervosas do trigémeo, incluindo as que viajam através dos nervos cervicais superiores. A dor experimentada por estes dois pacientes, contudo, incluiu dermatomas cervicais inferiores fora da zona esperada do trigémeo de inervação. Em qualquer caso, uma mediação facilitadora pelos hemisférios cerebrais precisa de ser postulada uma vez que a simples imitação de bocejos, normalmente activando receptores de estiramento, não reproduziu a sua dor. A participação dos centros medulares no primeiro paciente é sugerida pela sua perda de respiração espontânea, imediatamente após o bocejo – dor induzida. Também se desconhece a causa das sinquineses de bocejo e de respeito experimentada pelo primeiro paciente. A sua dor não foi reproduzida por erucção, tal como experimentada por um paciente anteriormente relatado com dor de cabeça bocejante primária. A sua ocorrência poderia ter indicado o envolvimento de segmentos C3, C4 e C5 da medula espinal que inervam o diafragma. Lesão do tronco cerebral, desmielinização e inervação aberrante foram descartadas por uma RM normal do cérebro e testes electrofisiológicos do nervo craniano. Embora o bocejo possa ser uma manifestação epiléptica excepcional, também não há justificação para apoiar o diagnóstico de epilepsia de reflexo parcial neste paciente, na ausência de sintomas ictais adicionais e de anomalias EEG. A mielopatia cervical ou a radiculopatia não poderiam ser aduzidas como um mecanismo para a sua dor no ombro direito. A sua RM cervical mostrou apenas um ligeiro abaulamento do disco central sem invasão da raiz e não houve outros sinais clínicos de radiculopatia. De interesse adicional é que a dor cervical relatada pelo segundo paciente foi localizada precisamente na área do tumor da tiróide, mesmo quando a palpação do tumor não provocava dor. Ela não tinha qualquer evidência clínica de neuropatia periférica paraneoplásica ou lesões metastáticas do sistema nervoso central, a fim de postular um mecanismo explicativo sobre essas bases. A actividade motora pode resultar em dor paroxística referida, experimentada fora da área anatómica envolvida nos movimentos. Raramente, esta dor referida pode servir para diagnosticar uma lesão subjacente. Relatei anteriormente, dois pacientes com dor durante o acto de masturbação. Ao atingir o orgasmo, o primeiro paciente tinha dor perfurante (tipo picador de gelo) no pescoço. Os seus estudos de imagem revelaram espondilose cervical avançada e compressão da medula espinal. Este segundo doente sofreu dores na virilha, testículo e área rectal. Tinha um lipoma intra-espinhal e uma medula amarrada. Embora o provável estiramento do tecido tumoral tenha ocorrido durante o bocejo no segundo paciente, é inexplicável porque é que o estiramento da mesma área tissular com a imitação do bocejo ou com a palpação não reproduziu a dor. Em conclusão, a dor bocejante pode ter uma localização extracefálica e semelhante à sua contraparte cefálica, pode ter uma causa subjacente (dor de bocejo secundária) ou, como exemplificado pelo primeiro paciente, não ter causa aparente (dor de bocejo primária). Seguindo a classificação IHS, a dor bocejante primária (ou PYH) com e sem manifestação extracefálica, pode ser classificada em “dores de cabeça diversas não associadas a uma lesão estrutural, enquanto a dor bocejante secundária (ou seja, ES) pode ser classificada em “dores de cabeça ou dores faciais associadas a desordens do crânio, pescoço, olhos, nariz, seios nasais, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas”. Em alternativa, ambas as condições podem ser classificadas como “dores de cabeça não classificáveis”. Referências

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