DISCUSSÃO

Onde estão os resultados clínicos para a avaliação da melhoria sintomática da osteoartrite do membro inferior (ou seja, o índice das Universidades Western Ontario e McMaster, o índice Lequesne algo-funcional, etc.) estão bem estabelecidos, ainda há debate sobre a forma mais apropriada de avaliar um medicamento destinado a reduzir, atrasar ou prevenir a progressão estrutural da osteoartrite. Existe um grande consenso de que a incidência da cirurgia dos membros inferiores é o resultado clínico mais relevante, mas, por razões práticas, a avaliação deste ponto final específico exigiria estudos envolvendo coortes maciças de pacientes durante vários anos.6 Além disso, o processo de decisão para a cirurgia relacionada com a osteoartrite pode ser afectado por várias condições não médicas, incluindo sexo, raça e estatuto socioeconómico.13 De facto, não existem directrizes amplamente aceites que definam o perfil exacto de um paciente submetido a uma cirurgia relacionada com a osteoartrite.14 Todos estes elementos tornam a concepção de um ensaio clínico para avaliar um potencial agente modificador da estrutura na osteoartrite com base na incidência da cirurgia da osteoartrite dos membros inferiores pelo menos perigosa e, de qualquer forma, impraticável.

Existe agora um consenso nas organizações científicas e autoridades reguladoras para a utilização de alterações radiográficas – isto é, JSN durante um período de dois a três anos – como substituto de um ponto final clínico difícil.2,3,6 Contudo, até hoje, nenhum estudo clínico prospectivo a longo prazo confirmou inequivocamente a substituição do JSN no joelho por uma cirurgia aos membros inferiores. Para ser totalmente validado, um ponto final de substituição deve mostrar um curso natural estreitamente relacionado com o do ponto final relevante (assim, uma diminuição do JSW estaria ligada a um aumento da incidência de cirurgia articular). A magnitude da alteração do substituto responsável por um subsequente aumento ou diminuição do ponto final deve ser claramente definida (por exemplo, uma diminuição de 0,5 mm no TJC estaria ligada a um aumento do risco de cirurgia articular para o dobro). Eventualmente, esta relação numérica deveria também ser validada na sequência de uma intervenção externa, tal como uma redução do JSN em 50% resultando numa diminuição de 25% na incidência da cirurgia articular. No presente estudo, mostramos pela primeira vez, a partir de um estudo prospectivo a longo prazo, que a avaliação do JSN mínimo cumpre os dois primeiros requisitos da validação deste ponto final específico de substituição.

Estudos anteriores sugeriram que um limiar de 0,5 mm de JSN na anca seria um valor de corte adequado, principalmente porque este valor correspondia à menor diferença entre duas medições de JSN que excedessem o erro de medição.15,16 Uma diminuição de 0,2 mm e 0,4 mm no JSW da anca após um ou dois anos também foi significativamente associada a um risco acrescido de novas artroplastias da anca após cinco anos, com gamas correspondentes de sensibilidade e especificidade de 68-75% e 67-78%, respectivamente.17 Os números relatados no presente estudo para um JSN mínimo do joelho entre 0,5 e 0,8 mm após três anos (eficiência global entre 73% e 75% para prever a ocorrência de uma cirurgia ao joelho cinco anos mais tarde) comparam-se favoravelmente com estes resultados. Numa base individual, os valores preditivos negativos dos nossos limiares sugeridos (ou seja, a probabilidade de cirurgia num paciente com JSN abaixo do valor de corte) são elevados (92-94%), mas os valores preditivos positivos (a probabilidade de cirurgia num paciente com JSN acima do valor de corte) permanecem marginais (25-30%). Quando olhamos apenas para a substituição total do joelho, os valores preditivos negativos e positivos dos nossos limiares sugeridos são 94-95% e 13-18%, respectivamente. Assim, os nossos resultados realçam de novo o facto de que as considerações clínicas podem ser mais importantes do que as características radiológicas no processo de discussão a submeter a cirurgia.

Apresentamos também, pela primeira vez, uma comparação cabeça a cabeça do respectivo valor de avaliação média e mínima do JSN como preditor do risco de futura cirurgia ao joelho. Enquanto os valores de corte do JSN mínimo entre 0,5 e 0,8 mm após três anos estão todos ligados a um aumento de quatro a cinco vezes no risco de futura cirurgia ao joelho (p = 0,003 a 0,004), nenhum dos limiares seleccionados do JSN médio (0,2 a 0,8 mm) estava significativamente relacionado com o resultado clínico (valores de p entre 0,09 e 0,49). Não temos uma explicação definitiva para tal descoberta. Foi relatado anteriormente que embora a largura mínima do espaço articular pudesse ser mais sensível para identificar alterações na cartilagem do que a largura média do espaço articular, esta última é menos sensível à influência de variações nos procedimentos radiográficos e no posicionamento dos pacientes. Recentemente, a taxa de perda de cartilagem tibial durante dois anos – avaliada por ressonância magnética – foi considerada como um preditor independente de substituição do joelho aos quatro anos.18 Sugerimos que as alterações da largura mínima do espaço articular estão significativamente correlacionadas com as alterações do volume da cartilagem tibial. No entanto, são necessários mais estudos para confirmar estes resultados particulares.

Demos igualmente mostras no presente estudo que, embora outras vistas radiográficas da articulação do joelho possam ser mais apropriadas hoje em dia do que a abordagem totalmente alargada, esta vista particular continua a ter um interesse significativo, uma vez que as alterações radiográficas observadas com esta técnica após três anos são significativamente preditivas de futuras cirurgias ao joelho.

Conclusões

Concluímos que, com base numa coorte de pacientes inicialmente seguida durante três anos num ensaio controlado aleatório para o qual estavam disponíveis raios X normalizados e digitalmente analisados da articulação sinalizadora, o JSN mínimo é altamente preditivo do risco de ser submetido a cirurgia articular relacionada com a osteoartrite durante os cinco anos seguintes. Estes dados formam uma prova no processo de validação da avaliação mínima do JSN como substituto para um ponto final clínico duro na osteoartrose do joelho.