O que Conta como Isenção Médica para Vacinas

Como uma questão de saúde pública, todos os que podem ser vacinados em segurança devem – por isso é essa a grande maioria das pessoas. É essencial não só para a saúde da pessoa que recebe a vacina, mas também para a saúde de outras pessoas na comunidade. Mas se tiver seguido as conversas em torno das vacinas, provavelmente já viu a frase isenções médicas aparecer mais do que algumas vezes.

As isenções médicas estão no cerne de alguns dos argumentos mais controversos sobre como os requisitos de vacinação devem funcionar, e mais precisamente quem deve ser vacinado em primeiro lugar. Eis o que precisa de saber sobre as isenções médicas para as vacinas, incluindo porque é que elas só devem realmente ser dadas nos raros casos em que são absolutamente necessárias.

Por que é que algumas pessoas precisam de isenções médicas das vacinas

Em teoria as isenções médicas são bastante simples. “A intenção geral é permitir que crianças que não podem ser vacinadas por razões médicas possam ainda entrar na escola”, diz Walter A. Orenstein, M.D., professor de medicina, epidemiologia, saúde global e pediatria na Universidade Emory, director associado do Centro de Vacinas Emory, e director da Emory Vaccine Policy and Development, à SELF.

Todos os 50 estados, Washington, D.C, e todos os territórios dos EUA têm leis que obrigam à vacinação para a entrada na escola e cuidados infantis, explica o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC). Isto para garantir que as taxas de vacinação são elevadas e as taxas de doenças evitáveis por vacinação (VPDs) são baixas. No entanto, estes requisitos não são lei federal e, portanto, variam de estado para estado. Mas de acordo com o Programa de Lei de Saúde Pública (PHLP) do CDC, estas leis aplicam-se quase sempre a escolas públicas, escolas privadas, e cuidados diurnos. Portanto, se quiser enviar o seu filho para qualquer tipo de escola, ele precisa de ser vacinado.

No entanto, existem algumas excepções. As crianças que têm contra-indicações para a vacinação podem beneficiar de uma isenção médica, o que significa que não têm de apresentar provas de vacinação para poderem entrar na escola ou creche. As crianças com contra-indicações para vacinas não podem ser vacinadas com segurança porque têm condições médicas que podem levar a uma má reacção a uma vacina. Para ser claro, as más reacções às vacinas são extremamente raras na população em geral – mas existem certas condições de saúde que aumentam estas probabilidades normalmente muito improváveis. É por isso que estas condições de saúde são chamadas contra-indicações – a vacina é indicada para a segurança de todas as crianças, mas a condição de uma criança significa que os seus pais devem ir contra essa recomendação (contra). As contra-indicações podem aplicar-se a uma ou mais vacinas e são frequentemente temporárias, segundo o CDC, o que significa que a criança pode obter a vacina depois de a contra-indicação já não estar presente.

p>Um passo atrás em relação às contra-indicações, há também precauções para a vacinação que podem igualmente resultar em isenções médicas. “Uma precaução significa exactamente isso: Proceda com cautela”, diz Saad B. Omer, Ph.D., M.P.H., director inaugural do Instituto Yale para a Saúde Global, professor de doenças infecciosas na Escola de Medicina de Yale, e a professora de epidemiologia de doenças microbianas da Escola de Saúde Pública de Yale, Susan Dwight Bliss, à SELF. Nestes casos, os médicos devem usar o seu julgamento clínico para decidir se faz sentido recomendar a vacina de qualquer forma. Geralmente a recomendação é atrasar as vacinas enquanto a precaução estiver presente, embora a protecção que uma vacina proporciona possa ser maior do que o risco de uma reacção. É realmente uma coisa caso a caso.

Como com requisitos de vacina, todos os 50 estados, Washington, D.C., e territórios dos EUA têm as suas próprias leis relativas a isenções médicas, de acordo com o CDC, mas todos eles as permitem de alguma forma. A maioria dos estados também oferece dois tipos de isenções por razões que nada têm a ver com a saúde: religiosas e/ou filosóficas, o que significa que uma criança pode ser dispensada de uma vacina com base em crenças religiosas ou pessoais. Verá porque é que esta distinção é tão importante num instante. Por agora, vamos mergulhar nas isenções médicas.

h2>O que conta como isenção médica

Aqui é onde as coisas começam a ficar um pouco mais complexas. ” têm uma lista muito padrão sobre o que deve e não deve ser considerado uma contra-indicação médica à vacinação”, diz o Dr. Orenstein. Esta lista é elaborada pelo Comité Consultivo de Práticas de Vacinação (ACIP), um comité dentro do CDC, e emitida em conjunto com a Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Academia Americana de Médicos de Família (AAFP). O seu objectivo é proteger melhor a saúde das crianças nos Estados Unidos.

Por exemplo, uma contra-indicação para as vacinas mais utilizadas é o caso extremamente raro de alguém ter tido uma “reacção alérgica grave (por exemplo, anafilaxia) após uma dose anterior ou a um componente de vacina”, de acordo com o ACIP. Alguém que tenha uma reacção alérgica grave a uma vacina (que pode acontecer com qualquer medicação) só acontece numa dose estimada num milhão de doses.

Como outro exemplo, uma contra-indicação para vacinas tais como MMR (sarampo, papeira, rubéola) ou varicela (varicela) é se alguém tiver uma imunodeficiência grave, que pode ser causada por algo como o HIV, um tratamento como a quimioterapia, ou uma terapia imunossupressora a longo prazo, de acordo com o ACIP. A imunodeficiência grave é basicamente a única vez que é possível uma vacina – e mesmo assim apenas uma vacina viva e atenuada – para dar a alguém a doença contra a qual se pretende proteger, como o sarampo ou a varicela. As vacinas vivas, atenuadas, utilizam versões vivas mas extremamente fracas do agente patogénico em questão, em vez de versões mortas. Isto não fará adoecer uma pessoa com um sistema imunitário tipicamente funcional, mas se o sistema imunitário de alguém for muito fraco, os médicos muitas vezes não querem correr esse risco.

Então existem várias precauções para a vacinação, que podem cair em alguns baldes diferentes.

Uma é se a vacina pode aumentar o risco de uma reacção adversa grave da criança, mas menos do que uma contra-indicação o faria, de acordo com o ACIP. Um exemplo é como ter uma alergia ao ovo que tenha causado problemas respiratórios no passado é uma precaução para a vacinação contra a gripe, porque a maioria das vacinas contra a gripe é feita através de um processo baseado no ovo. Isto não significa que uma criança com este tipo de alergia ao ovo não deva ser automaticamente vacinada contra a gripe, explica o CDC. Lembra-se daquelas probabilidades de uma num milhão de doses de uma reacção alérgica grave a uma vacina? Ignorar a vacina contra a gripe neste caso não se justificaria. Em vez disso, significa que uma criança com este tipo de alergia deve ser vacinada contra a gripe por um prestador de cuidados de saúde que tenha bons conhecimentos sobre reacções alérgicas, apenas no caso.

Outra precaução abrangente é se estiver doente com outra coisa na altura, mesmo que seja apenas uma leve constipação. A razão para isto é porque os médicos não querem que pense que os sintomas da sua doença foram causados pela vacina. Como qualquer outro medicamento, as vacinas podem por vezes causar efeitos secundários suaves que normalmente desaparecem por si só (como uma febre baixa, uma erupção cutânea, e inchaço das glândulas cervicais). Pode ser fácil atribuir mal estes sintomas a uma doença não relacionada ou vice-versa. Por esta razão “doença aguda moderada ou grave com ou sem febre” é uma precaução para todas as vacinas, segundo o ACIP.

Este é um grande exemplo de como as isenções médicas podem ficar um pouco confusas. Embora haja uma lista padrão de contra-indicações e precauções para a vacinação, por vezes há ambiguidade na linguagem que pode deixar espaço para interpretação. A precaução “doença aguda moderada ou grave” para a vacinação não define realmente as doenças agudas moderadas ou graves em questão. Também não diz quanto tempo um prestador de cuidados de saúde deve considerar adiar uma vacina neste caso apenas para que a pessoa possa ser vacinada depois de ter sido rastreada para contra-indicações e de a sua doença aguda ter melhorado.

“Há espaço para julgamento clínico”, Daniel Salmon, Ph.D., M.P.H., professor da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg e director do Instituto de Segurança de Vacinas da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg, diz à SELF.

Isto não é necessariamente uma coisa má “se o médico estiver bem informado sobre a ciência e consistente com a ciência”, diz Salmon. Mas cria uma oportunidade para alguns pais vacinados obterem isenções médicas desnecessárias para os seus filhos, acabando por colocar os seus filhos e outros em risco de doença ou mesmo de morte.

Como funcionam as isenções médicas

Os detalhes de todo este processo dependem de onde se vive. “Não temos uma forma padronizada de fazer as coisas através dos estados porque são leis estatais”, diz Salmon.

alguns estados podem exigir uma declaração escrita do médico detalhando a contra-indicação, enquanto outros apenas exigem um formulário simples a ser preenchido, de acordo com um artigo de 2012 (co-autoria da Omer) publicado no The Journal of Infectious Diseases.

Uma variável importante é quem está autorizado a preencher estes formulários de isenção médica (ou escrever declarações de isenção médica) para substituir a prova de imunização que é normalmente exigida para a entrada na escola ou na creche. Os Estados geralmente permitem que os médicos com D.D.s escrevam estes, diz o Dr. Orenstein, e muitas vezes também os médicos com D.O.s. (Se estiver a pensar qual é a diferença, temos aqui mesmo um mergulho profundo para si). Alguns também permitem aos enfermeiros, médicos assistentes e outros profissionais médicos escrevê-los.

Em geral, no entanto, se é ou não necessário haver uma explicação detalhada do que é a isenção médica varia com base na localização (tal como praticamente tudo o resto sobre isenções médicas). Nalguns casos, “o médico não tem necessariamente de justificar a isenção médica…só tem de dizer, “Esta criança tem uma isenção médica”,” explica o Dr. Orenstein.

“Então tem a questão do que acontece a essas isenções”, salienta Salmon. Frequentemente o formulário é simplesmente aceite pela escola e é isso, diz Diane C. Peterson, directora associada para Projectos de Imunização na Coligação de Acção de Imunização, à SELF. Mas noutros casos, o formulário é enviado e revisto pelo departamento de saúde estatal ou local para aprovação, diz Peterson. Se isto acontece ou não depende da legislação estatal e local, dos procedimentos escolares, e se o departamento de saúde e as escolas concordaram em trabalhar em conjunto como parte do protocolo. As etapas envolvidas no processo de revisão e aprovação não são padronizadas e dependem da jurisdição. Podem variar com base no facto de os motivos de recusa de isenção estarem ou não codificados na lei ou apenas à discrição de quem estiver a rever o formulário, se todos os formulários de isenção forem revistos regularmente ou apenas a pedido da escola ou do Estado, e que recursos (tempo, pessoas, dinheiro) os departamentos envolvidos podem gastar na revisão dos pedidos de isenção médica.

p> De acordo com o CDC, alguns estados só concedem isenções temporárias que expiram após um período de tempo, o que pode exigir recertificação regular, enquanto outros oferecem isenções permanentes.

Quando as isenções médicas são mal utilizadas

Agora estamos na parte em que as isenções médicas são realmente controversas. “A preocupação é se o termo ‘isenção médica’ está a ser abusivamente utilizado”, diz o Dr. Orenstein. Isto é principalmente uma preocupação nos estados onde é fácil obter uma isenção médica, mas difícil ou mesmo ilegal obter uma isenção não médica. Nesses estados, alguns médicos escreverão isenções médicas para crianças que não são realmente necessárias, o que pode fazer baixar as taxas globais de crianças vacinadas nessas áreas. (Obter isenções médicas desnecessárias não faria necessariamente baixar a taxa global de vacinação em estados onde as pessoas podem obter isenções médicas ou não médicas, porque os pais que não conseguem obter a primeira para os seus filhos podem, em vez disso, tentar obter a segunda.)

Isenções para pessoas com objecções à imunização baseadas em crenças religiosas sinceras estão actualmente disponíveis em 45 estados; e isenções baseadas em crenças pessoais, morais ou filosóficas existem em 15 estados, de acordo com a Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais (NCSL). Tal como acontece com as isenções médicas, a facilidade de obter isenções não médicas difere entre estados. Por exemplo, em alguns estados o pai tem de conseguir que um líder religioso ou funcionário do estado ateste a sua isenção ou visite o departamento de saúde, por um estudo publicado em 2017 no Open Forum Infectious Diseases que Omer co-autorizou.

A distinção entre isenções médicas e não médicas é importante porque estamos a ver uma clara tendência nos estados a tomar medidas para reduzir as isenções não médicas, com Washington, Maine, e Nova Iorque a removerem todas as isenções de crenças pessoais e/ou religiosas para algumas ou todas as vacinas apenas este ano. (São os primeiros estados a tomar tais medidas desde a Califórnia e Vermont em 2015, de acordo com dados da NCSL.)

Um sinal de que esta tendência pode continuar: No início deste ano, o então comissário da FDA Scott Gottlieb, M.D., disse que o governo federal poderia ter de intervir se os estados não reforçassem as suas isenções não médicas. “Alguns estados estão a empenhar-se em isenções tão amplas que estão a criar a oportunidade para surtos numa escala que vai ter implicações nacionais”, disse o Dr. Gottlieb à CNN em Fevereiro, acrescentando que se “certos estados continuarem no caminho em que estão, penso que vão forçar a mão das agências federais de saúde”

Califórnia em particular fornece um estudo de caso revelador deste problema. Em 2015 o estado aprovou o projecto de lei do Senado n.º 277 (SB-277), que se livrou da isenção de crença pessoal para os requisitos de imunização existentes. De acordo com um relatório do Departamento de Saúde Pública da Califórnia, a SB-277 foi bem sucedida na expansão da cobertura vacinal, com as taxas de jardins de infância vacinados a aumentar de 92,8% em 2015 para 2016 (quando a SB-277 ainda não estava em vigor) para 95,6% em 2016 para 2017 (após a SB-277 ter entrado em vigor), mergulhando depois ligeiramente para 95,1% em 2017 para 2018. Ao mesmo tempo, a taxa de isenções médicas mais do que triplicou de 0,2% em 2015-2016 para 0,7% em 2017-2018. As evidências sugerem que algumas destas isenções podem não ter sido de facto medicamente necessárias.

Num estudo pediátrico de 2018 Omer coautored, os investigadores entrevistaram 40 agentes de saúde e pessoal de imunização em todo o estado da Califórnia. Verificaram que as condições mais frequentemente utilizadas como isenções médicas que estes participantes consideravam “suspeitas” eram um historial familiar de alergias e um historial familiar de doenças auto-imunes. (Tecnicamente a linguagem da SB-277 diz que é legalmente aceitável que um historial médico familiar seja considerado para uma isenção médica, mas como os autores do estudo observam, a ACIP não considera estas contra-indicações médicas). Além disso, alguns entrevistados relataram ter visto médicos anunciarem isenções médicas em troca de uma taxa. Alguns também disseram ter recebido isenções médicas de médicos que nem sequer costumam ver crianças, como cardiologistas e médicos dispensadores de marijuana, juntamente com pessoal médico não autorizado a escrever isenções nessas áreas.

Temos também provas de que as pessoas se aproveitam quando há uma barra baixa para isenções médicas. Um estudo de 2012 no The Journal of Infectious Diseases que Omer coauthored analisou se a facilidade de obter uma isenção médica parecia ter alguma relação com o número de isenções médicas que as pessoas obtinham. Para cada um dos 50 estados, os investigadores pontuaram sistematicamente a dificuldade de obter uma isenção com base na presença ou ausência de seis requisitos administrativos diferentes (incluindo coisas como precisar de uma declaração escrita do médico juntamente com um formulário de isenção médica e precisar da aprovação do departamento de saúde). Os investigadores classificaram os estados em três categorias: fácil de obter uma isenção médica (30 estados), média (17 estados), ou difícil (3 estados). Depois analisaram as taxas reais de isenção médica para cada estado ao nível do jardim-de-infância nos anos escolares de 2004 a 2005 até 2010 a 2011. Os investigadores descobriram que as taxas de isenção médica eram “significativamente mais elevadas” em estados com requisitos fáceis ou médios do que em estados com requisitos difíceis. Se as isenções estivessem a ser concedidas judiciosamente em todos os estados com base apenas em critérios médicos, seria de esperar que as taxas fossem aproximadamente iguais.

p>Investigadores também classificaram a facilidade de obter uma isenção não médica (utilizando um sistema semelhante de três categorias) para ver se existia alguma relação. Verificaram que as taxas de isenção médica eram maiores nos estados com critérios médios ou difíceis para isenções não médicas do que naqueles com critérios fáceis de isenção não médica. E as taxas mais elevadas de isenção médica foram observadas em estados com critérios de isenção não médica difíceis e critérios de isenção médica fácil. Os autores concluíram que os pais que vivem em estados onde é mais difícil obter uma isenção não médica podem, em vez disso, procurar isenções médicas.

O que está em jogo quando as isenções médicas são mal utilizadas

Quando as crianças que não têm necessidade de isenções médicas as obtêm, a taxa de cobertura da vacinação diminui claramente. Por sua vez, o número de crianças não vacinadas que são susceptíveis à doença aumenta, aumentando a facilidade de transmissão e o risco de surtos, explica o Dr. Orenstein.

Isto é especialmente perigoso para qualquer pessoa na escola que seja imuno-comprometida e, portanto, particularmente vulnerável a infecções e incapaz de obter com segurança vacinas que protejam contra essas doenças. “Pode haver uma criança na escola com cancro que esteja a tomar medicamentos imunossupressores graves… que não possa ser vacinada”, diz o Dr. Orenstein. Se um colega não vacinado for exposto a, digamos, sarampo, eles poderiam transmiti-lo a essa criança vulnerável que tem pouca ou nenhuma defesa imunológica. É por isso que a imunidade do rebanho é importante – quanto mais pessoas forem vacinadas, mais no “rebanho” geral dessa comunidade estarão seguras mesmo que elas próprias não possam ser vacinadas.

Outra coisa que as pessoas muitas vezes não sabem é que as taxas máximas de vacinação protegem aqueles que são vacinados mas que ainda estão em risco. “Nenhuma vacina dá 100% de imunidade”, explica o Dr. Orenstein. Por exemplo, as duas doses recomendadas da vacina MMR são cerca de 97% eficazes na prevenção do sarampo, segundo o CDC, o que significa que cerca de 97 em cada 100 pessoas que recebem esta vacina e estão expostas ao sarampo não ficarão realmente doentes. Esta é uma vitória fenomenal para a saúde pública. Quanto aos três que contrairiam sarampo após a exposição, mesmo os seus casos seriam provavelmente mais suaves e transmitidos com menos facilidade a outras pessoas, o CDC explica.

“Não sabemos quem são esses 3%, mas estão indirectamente protegidos se não forem expostos por todos os outros”, diz o Dr. Orenstein. Mas quando crianças sem contra-indicações reais ou precauções suficientemente severas para a vacinação não são vacinadas, essa imunidade do rebanho é posta em perigo.

E é claro que a decisão de não vacinar também afecta a criança que deveria ser vacinada, mas que, em vez disso, é deixada desprotegida. “que optam por não vacinar estão a tomar uma decisão activa para aumentar não só o risco comunitário mas também o risco individual da criança”, explica Omer. “Não se trata de um erro de prudência, mas sim de tomar uma decisão activa no sentido de aumentar o seu risco de contrair a doença. A não-vacinação não é uma decisão benigna”

Esta história faz parte de um pacote maior chamado Vaccines Save Lives. Pode encontrar o resto do pacote aqui.

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