Feoocromocitoma é uma neoplasia rara de células cromofínicas que segrega as catecolaminas e é normalmente encontrada na medula adrenal. Um quarto destes tumores é o resultado de herança genética. A hipertensão é o sintoma mais comum. A tríade clássica de sintomas paroxísticos?que consiste em palpitações, diaforese, e dores de cabeça?deve levar à consideração deste diagnóstico e testes laboratoriais apropriados. O melhor marcador bioquímico é a metanefrina sem plasma, que é 99% sensível e 89% específica para o diagnóstico. As imagens de ressonância magnética e os exames de metaiodobenzilguanidina radioactiva são utilizados para localizar o tumor antes da cirurgia.
, Residente Chefe; Scott E. Woods, MD, MPH, Director de Epidemiologia; Sam Awada, MD, Residente; Programa de Residência de Medicina Familiar Bethesda, Cincinnati, Ohio
Aleda Nash, MD
Feoocromocitoma é uma causa rara de hipertensão secundária. Este tumor secretor de catecolaminas encontra-se geralmente na medula adrenal. É curável quando devidamente diagnosticado e tratado e pode ser fatal se não for reconhecido. Embora nem sempre presente, a hipertensão é o sintoma mais comum. Os médicos de cuidados primários devem considerar a possibilidade de feocromocitoma ao avaliar pacientes com hipertensão, arritmias, ou distúrbios de pânico.
Etiologia
Feoocromocitomas são incomuns em indivíduos normotensos. Um grande estudo prospectivo mostrou que a taxa média anual de incidência foi de aproximadamente 2 casos por 1 milhão de pessoas, sendo a taxa nas mulheres superior à dos homens (2,26 vs 1,84, respectivamente).1 A idade média no momento do diagnóstico é de 43 anos.1 Um estudo mostrou que os feocromocitomas estavam presentes em 8 de 4180 doentes hipertensos.2 Os tumores estão mais frequentemente localizados dentro da medula adrenal, mas 10% a 27% são extraadrenais.3,4 Os tumores são compostos por células cromofínicas que sintetizam e secretam catecolaminas, mais frequentemente norepinefrina e epinefrina.
A “regra dos 10s” é frequentemente citada para recordar as variações nestes tumores: 10% bilateral, 10% maligno, 10% extraadrenal, 10% pediátrico, e 10% normotensivo. Embora algumas investigações indiquem que os tumores extraadrenais estão em risco aumentado de serem malignos,3 um estudo recente mostrou risco semelhante em doentes com feocromocitomas adrenais e extraadrenais.5 Com a recente identificação de genes susceptíveis ao feocromocitoma, estima-se agora que 25% dos feocromocitomas são o resultado de mutações genéticas (Tabela 1).6 As formas familiares são frequentemente bilaterais e extraadrenais, e menos frequentemente malignas.
Sinais e Sintomas
As apresentações dos feocromocitomas são variáveis, variando de assintomático a hipertensão grave com dores de cabeça, palpitações, e diaforese (Quadro 2).7 A característica clínica mais comum dos feocromocitomas é a hipertensão. É geralmente repentina no início e associada a uma série de outras manifestações em crises episódicas, frequentemente referidas como “paroxismo”. No entanto, as características clínicas dependem frequentemente das proporções de cada catecolamina que o tumor está a segregar.
Um tumor que segrega principalmente norepinefrina produz geralmente hipertensão sustentada, enquanto que um tumor que segrega grandes quantidades de epinefrina pode produzir hipertensão episódica.8 Em contraste, tumores que secretam apenas epinefrina podem produzir hipotensão.8
Em pacientes com feocromocitomas, a elevação súbita da pressão arterial está frequentemente associada a taquicardia, palpitações, dores de cabeça, sudorese, tremor, apreensão e/ou ansiedade. A tríade clássica de dor de cabeça episódica, diaforese, e palpitações tem uma sensibilidade de 89% e uma especificidade de 67% para feocromocitoma.7 Esta constelação de sintomas é o resultado da libertação de quantidades excessivas de catecolaminas do tumor, o que aumenta a taxa metabólica. Dor abdominal, dor no peito, náuseas ou vómitos ocorrem frequentemente durante os paroxismos. Os paroxismos podem ser desencadeados por cirurgia, traumatismo, parto, stress, ou qualquer outra actividade que desloque o conteúdo abdominal.
Por causa da falta de sintomas altamente específicos, o diagnóstico diferencial é demorado (Tabela 3). A investigação em autópsia e, mais recentemente, o uso crescente de técnicas de imagem que descobriram incidentalmente muitos feocromocitomas,9 realçam a natureza assintomática de muitos feocromocitomas.
Complicações cardíacas comuns incluem insuficiência cardíaca congestiva, enfarte do miocárdio, e arritmias, todas elas devidas a uma cardiomiopatia induzida por catecolaminas. A súbita libertação de catecolamina do tumor causa constrição vasomotora da circulação coronária, levando à isquemia.
Feoocromocitomas podem também secretar outras hormonas, tais como somatostatinas ou hormona adrenocorticotrópica, e produzir características clínicas que se assemelham à síndrome de Cushing. Estes doentes podem ter uma tolerância reduzida à glicose secundária à supressão da insulina e à estimulação do tracto de saída da glicose hepática. A maior parte dos feocromocitomas segregam catecolaminas mistas sem dopamina, mas algumas segregam catecolaminas mistas, bem como dopamina, e muito poucas segregam exclusivamente dopamina.
Na única série de casos de tumores secretores de dopamina conduzidos, 12 dos 50 feocromocitomas secretaram tanto dopamina como outras catecolaminas, e 3 secretaram apenas dopamina.10 Dos 15 pacientes cujos tumores secretaram parcial ou exclusivamente dopamina, 10 eram normotensos. A ausência de hipertensão pode estar relacionada com a relação entre a dopamina e outras catecolaminas. Neste estudo, a relação dopamina/catecolamina foi de 0,380 (+ 0,274) para hipertensos e 5,470 (+ 4,840) para normotensivos, sem sensibilidade nem especificidade para o diagnóstico.
Os principais sintomas de feocromocitoma aumentam em gravidade, duração, e frequência com o tempo. Se não for diagnosticada, a condição pode ser fatal. Assim, deve-se considerar o diagnóstico de feocromocitoma num paciente que apresente qualquer dos sintomas prováveis, especialmente quando esses sintomas são resistentes ao tratamento.
Diagnóstico
Testes laboratoriaiseveracionais podem ajudar a descobrir a presença de um feocromocitoma. O melhor marcador bioquímico são as metanefrinas de plasma (Quadro 4). Este teste é 99% sensível e 89% específico para diagnóstico.11 Embora outros testes bioquímicos tenham especificidades mais elevadas, a combinação de diferentes testes não melhora o rendimento diagnóstico para além do de uma única determinação de metanefrinas livres de plasma.11 Uma tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) das glândulas supra-renais pode normalmente confirmar o diagnóstico e localizar a lesão.
As varreduras de metaiodobenzilguanidina radioactiva (131I) podem ser necessárias para caracterizar lesões quando os resultados dos testes são indeterminados ou localizam feocromocitomas extraadrenais conhecidos por serem metastásicos, recorrentes, ou múltiplos. Tanto a ressonância magnética como a metaiodobenzilguanidina 131I têm uma sensibilidade de 100%, enquanto que a TC tem uma sensibilidade de 89%.12 A especificidade da metaiodobenzilguanidina 131I é de 100% e da RM e da TC é apenas cerca de 50%.13
Uma massa adrenal incidental medindo 3 cm ou menos representa um perigo mínimo e requer apenas um seguimento limitado.14 Um tumor maior que 5 cm deve ser removido. Os tumores adrenais com as seguintes características estão em alto risco de malignidade: 1) coeficiente de atenuação da TC superior a 10 unidades Hounsfield; 2) tamanho superior a 5 cm de diâmetro ou aumentado na reavaliação; e 3) necrose intratumoral ou evidência de invasão capsular.15
O aumento da incidência de feocromocitomas relatado reflecte o uso de modalidades de imagem. Num estudo de 284 pacientes com feocromocitomas, 41% foram diagnosticados entre 1978 e 1992, em comparação com 59% entre 1993 e 1997.9 Isto representa um aumento de 50% em cerca de um terço do tempo.
Tratamento
Num doente com feocromocitoma, a tensão arterial é gerida com terapia de antagonista alfa-1-adrenérgico, tipicamente fenoxibenzamina HCl (Dibenzilina). Se a hipertensão não for totalmente controlada com bloqueio alfa, é adicionado bloqueio beta com propranolol HCl (Inderal). O bloqueio beta nunca deve preceder o bloqueio alfa, para evitar a indução de uma resposta exagerada do pressurizador. Os pacientes com crises hipertensivas graves podem necessitar de nitroprussiato de sódio intravenoso (Nitropress).
Antes da cirurgia, os opiáceos, antagonistas narcóticos, histaminas, ou agentes simpatizantes devem ser evitados porque podem provocar uma crise hipertensiva, estimulando a libertação de catecolaminas do tumor. No pós-operatório, cerca de 30% dos doentes têm hipertensão persistente mas não paroxística.4 Uma vez que 90% dos feocromocitomas são benignos, a remoção cirúrgica é geralmente completamente curativa.
Malignidade não é um diagnóstico histológico; é baseado na invasão local ou na presença de propagação metastática distante. Os locais comuns de metástase são o retroperitoneu, osso, fígado, e gânglios linfáticos. Em tumores malignos, o prognóstico é variável. Um estudo mostrou uma taxa de sobrevivência de 57% em 5 anos para pacientes com tumores intraadrenais malignos e 74% para pacientes com tumores extraadrenais malignos.16 Num outro estudo, a taxa de sobrevivência de 10 anos daqueles com feocromocitomas malignos foi de 45%.17 Embora as lesões metastáticas tendam a crescer lentamente, a resposta à quimioterapia é relativamente pobre. O seguimento a longo prazo é obrigatório. Os tumores têm recorrido até 15 anos após a ressecção.5
Caso Ilustrativo
Uma mulher branca de 26 anos, anteriormente saudável, relatou palpitações, dores no peito, parestesias, e dispneia progressiva durante várias semanas. Ela também tinha desenvolvido uma emese episódica de novo aparecimento acompanhada de fortes dores de cabeça.
O exame físico mostrou a sua temperatura, 36,8?C; tensão arterial, 122/80 mm Hg; pulso, 102 batimentos/min; e saturação de oxigénio, 98% em ar ambiente. O exame da cabeça, olhos, ouvidos, nariz, e garganta não era notável, e os pulmões estavam limpos para auscultação. O exame cardiovascular revelou taquicardia mas ritmo normal, sem murmúrios, esfregaços, ou galopes. O resto do exame foi normal.
Electrocardiografia (ECG), radiografia do tórax, e as medições de glicemia eram todas normais, excepto a taquicardia descrita no ECG. Uma tomografia espiral do tórax foi negativa para embolia pulmonar mas revelou uma massa de 11 cm por 10 cm por 9 cm no quadrante superior direito do abdómen. Foi ordenada uma ressonância magnética para melhor visualizar a massa (Figura 1).
O paciente foi admitido para avaliação. Os resultados dos testes hormonais séricos foram todos normais. Uma recolha de urina de 24 horas revelou elevações profundas de catecolaminas urinárias, metanefrinas urinárias, e especialmente dopamina. A relação dopamina/catecolamina foi de 6,05.
A massa adrenal foi removida cirurgicamente (Figura 2). O exame histológico revelou um padrão lobulado/isolado típico do feocromocitoma (Figura 3).
Conclusão
A disponibilidade de imunoensaios e técnicas de imagem sensíveis e específicas permite aos médicos fazer um diagnóstico seguro do feocromocitoma. A tríade de dores de cabeça, ataques de suor, e taquicardia num paciente hipertenso deve desencadear uma pesquisa de feocromocitoma. Se o tumor for benigno, o prognóstico é geralmente excelente. Se for maligno, a sobrevivência em 10 anos é inferior a 50%.
Teste de auto-avaliação
1. Todas as seguintes afirmações sobre feocromocitomas são verdadeiras, excepto:
- Quase um quarto é o resultado de mutações genéticas
- Os doentes podem ter perturbações visuais
2. Qual destas condições NÃO é uma complicação comum do feocromocitoma?
- Cor pulmonale
- Tachycardia
3. Todas as seguintes características de um feocromocitoma aumentam o risco de malignidade, excepto:
- coeficiente de atenuaçãoCT de 11 unidades Hounsfield
- Invasão capsular
4. Qual destes testes bioquímicos é mais preciso para o diagnóstico?
- Plasma metanephrines
- Plasma catecolamines
5. Qual das seguintes afirmações sobre o tratamento dos feocromocitomas NÃO é verdadeira?
- Terapia com beta-bloqueador pode ser adicionada à terapia com alfa1-bloqueador
- Sobre 30% dos pacientes têm hipertensão paroxística pós-cirurgia.
(Respostas no fim da lista de referência)
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