É Confidente do Diagnóstico?

O que deve estar alerta na história

Onicólise refere-se ao sinal físico de separação da placa do prego do leito do prego (Figura 1). Devido a esta separação, a porção da placa de unhas que não está presa aparece branca. Uma descoloração esverdeada pode por vezes ser vista na onicólise, e pode representar uma infecção concomitante por Pseudomonas. .

Figure 1.

Dados característicos no exame físico

É muito mais comum ver onicólise a afectar as unhas das mãos do que as unhas dos pés.

A Onicólise pode afectar várias unidades de unha ou uma única unidade de unha. Se múltiplas unidades de unha forem afectadas, uma causa sistémica é um culpado mais provável. Se uma única unidade de unha for afectada, pode muitas vezes ser desencadeada uma história de trauma na história clínica.

Confirmação do diagnóstico

Na avaliação da onicólise, pode ser realizado um corte de unha para avaliar a presença de onicomicose.

Um deve estar ciente de que a onicólise que afecta uma única unidade de unha pode ser causada por um tumor subjacente. Se a onicólise de uma única unidade de unha não responder à terapia, deve ser realizada uma biópsia da unidade de unha.

Se a onicólise for causada por uma infecção fúngica, os fungos serão identificados em cortes de unha enviados para análise histológica. Para outras causas de onicólise, os cortes de unhas podem não ser notáveis, ou podem demonstrar fermento, que pode ser considerado um fenómeno secundário.

Quem está em risco de desenvolver esta doença?

Onycholysis é causado por uma quebra das propriedades adesivas normais da unidade de unha. Quando a banda onicodérmica no aspecto distal da unidade de unha é perturbada, a onicólise pode ocorrer. Trauma, exposição frequente e prolongada à água, e exposição a irritantes de contacto são factores precipitantes comuns. A onicólise também pode ser causada por uma dermatite de contacto alérgica dos cosméticos para unhas. Muitos medicamentos sistémicos têm sido associados à onicólise; estes são detalhados abaixo. Por vezes uma causa específica ou factor precipitante não pode ser identificado.

Qual é a Causa da Doença?

Etiologia

A causa da onicólise é uma perturbação da aderência normal da placa ungueal ao leito das unhas. Há uma variedade de causas.

A exposição prolongada à água em combinação com traumas menores repetitivos pode causar esta alteração. Desordens cutâneas de bolhas, como o pênfigo, podem afectar todas as superfícies da pele, incluindo a unidade de unha, e causar uma ruptura na ligação entre a placa ungueal e o leito da unha.

Fotooníquise, causada pela combinação de ingestão de medicamentos e exposição à luz solar, pode causar onicólise. Se um tumor estiver presente dentro da unidade ungueal, isto pode causar uma perturbação da anatomia normal do aparelho ungueal, e resultar em onicólise. A dermatite de contacto causada pela utilização de cosméticos para unhas também pode causar uma perturbação da anatomia normal da unidade das unhas relacionada com a inflamação presente. A onicosólise também pode ser causada por uma variedade de doenças dermatológicas que afectam a unidade ungueal.

Patofisiologia

Desordens dermatológicas primárias que afectam a unidade ungueal e que se podem manifestar como onicólise incluem mas não estão limitadas a: psoríase, líquen plano, síndrome de Reiter, paquioníquia congénita, e doenças auto-imunes, incluindo variantes de pênfigo, porfiria cutânea tarda, dermatite atópica, e líquen estriato.

Para outras associações sistémicas, a patofisiologia da onicólise não foi claramente estabelecida.

Implicações e Complicações Sistémicas

A lista de doenças sistémicas associadas à onicólise é extensa. Estas perturbações incluem: doença da tiróide (hiper e hipotiroidismo), perturbações do tecido conjuntivo (incluindo lúpus eritematoso e esclerodermia), diabetes mellitus, anemia por deficiência de ferro, isquemia periférica, gravidez, e síndrome das unhas amarelas, bem como outras.

Medicamentos associados à onicólise incluem aqueles com associações foto-induzidas, bem como aqueles não associados à exposição à luz. Alguns medicamentos com associações foto-induzidas incluem: tetraciclina, doxiciclina, minociclina, psoralens, cloranfenicol, fluoroquinolonas, benoxaprofeno, clorpromazina, e contraceptivos orais. Alguns medicamentos associados à onicólise não associada à exposição à luz incluem: quimioterapia (incluindo doxorubicina, etoposida, paclitaxel, docetaxel, bleomicina, 5-fluorouracil, mitoxantrona), retinóides, e captopril, bem como outros.

Se o timing de um medicamento tiver uma clara associação com o início da onicólise, é razoável tentar descontinuar a causa suspeita; contudo, alguns medicamentos, tais como agentes quimioterápicos específicos, podem ser necessários devido a uma malignidade subjacente, apesar da presença de onicólise.

Como um ecrã inicial para doenças sistémicas associadas, é razoável verificar um hemograma completo e um painel de ferro (para anemia por deficiência de ferro), um teste de anticorpos antinucleares (para doenças do tecido conjuntivo), bem como uma hormona estimulante da tiróide (para doenças da tiróide).

Opções de tratamento

Um historial completo, centrado em factores precipitantes, identifica frequentemente elementos que podem ser abordados e melhorados. Por exemplo, se for realizado um extenso trabalho húmido como parte das tarefas domésticas, a protecção das mãos e unhas pode ter um forte impacto na extensão e duração da onicólise.

Se os cortes de unhas demonstrarem onicomicose, devem ser implementados tratamentos padrão para esta doença. O significado da levedura e do seu tratamento é controverso, mas se a levedura signficante for identificada em aparas de unhas, um antifúngico tópico pode ser benéfico.

Para a onicólise de unha única persistente, deve ser realizada uma biopsia à unha, e o tratamento de uma malignidade subjacente, se detectada, pode melhorar a onicólise, enquanto que a onicólise pós-cirúrgica pode persistir como uma sequela de tratamento. Se os sintomas ou sinais sugerirem um tumor subjacente, a imagem da unidade de unha pode ser considerada, tal como a ressonância magnética (MRI) ou a radiografia da unidade de unha.

Uma intervenção chave é instruir o doente a cortar as unhas onicolíticas até ao ponto de fixação ao leito das unhas. As unhas onicolíticas longas podem actuar como uma alavanca e, com um trauma menor, causar mais onicólise às unhas afectadas.

Para trabalho húmido, o uso de luvas de algodão sob luvas de vinil ajuda a proteger as mãos, enquanto as luvas de algodão absorvem o suor e evitam que as mãos fiquem maceradas.

As unhas com onicólise perturbaram a anatomia, e podem ser agravadas com a exposição a alimentos que são irritantes. Por esta razão, o uso de luvas também é útil quando se manipulam alimentos como os citrinos e os tomates.

Discos também devem ser usados quando as mãos entram em contacto com produtos químicos agressivos, como a terebintina, que os pacientes podem encontrar como parte da sua ocupação ou passatempos.

É importante evitar manipular as cutículas, e evitar activamente o uso de cosméticos para unhas, até as unhas voltarem ao normal.

Uso de sapatos de salto alto deve ser evitado se a onicólise afectar as unhas dos pés.

Abordagem terapêutica ideal para esta doença

As opções de tratamento listadas acima são geralmente introduzidas ao mesmo tempo na visita inicial do doente que se apresenta com onicólise. A maioria das intervenções envolve alterações de comportamento, não têm efeitos secundários e têm apenas um risco mínimo para o paciente.

Gestão da onicólise

O paciente deve ser acompanhado periodicamente para avaliar para melhoria, e para reforçar as alterações de comportamento, o que pode ter um impacto positivo sobre a onicólise. Lembretes para continuar a manter os pregos cortados até ao ponto de fixação ao leito do prego subjacente ajudarão a um progresso contínuo.

Antifúngicos tópicos, se utilizados, não precisam de ser continuados por longos períodos de tempo. Embora uma boa terapia adjuvante, a maior parte dos benefícios são de alterações comportamentais, bem como a remoção do espaço morto entre a placa do prego e o leito do prego, que ocorre com o corte do prego.

Cenários Clínicos Anuais a Considerar na Gestão de Pacientes

Um cenário clínico importante, mas invulgar, que o profissional deve ter em mente é a onicólise de longa data limitada a um único dígito. Se a onicólise for de longa data, e em particular não tiver melhorado após uma gestão conservadora, uma neoplasia subjacente, tal como um carcinoma espinocelular, deve ser considerada, e uma biópsia da unha realizada para avaliar a existência de uma malignidade subjacente.

Quando a onicólise de um único dígito está associada a escorrimento e hemorragia, isto é especialmente preocupante no caso de uma malignidade subjacente. Um nível mais elevado de preocupação deve também estar presente quando a onicólise de um único dígito ocorre num doente mais velho/elderly.

Um outro cenário clínico invulgar a considerar é a circunstância invulgar quando a onicólise está presente em múltiplos dígitos, e é causada por uma dermatose primária que afecta a unidade ungueal, tal como a psoríase, que se apresenta apenas como onicólise.

Dermatoses limitadas às unidades de unha são difíceis de diagnosticar em geral, pois faltam outros sinais cutâneos da doença. Se as unhas múltiplas com onicólise não melhorarem com terapias conservadoras, a biopsia da unidade ungueal pode ser considerada para avaliar esta situação clínica invulgar.

Qual é a Evidência?

Daniel, CR, Daniel, MP, Daniel, J. “Gerir a paroníquia crónica simples e a onicólise com ciclopirox 0,77% e um regime de irritação-evasão”. Cutis . vol. 73. 2004. pp. 81-5. (Os autores estudaram trinta e um pacientes com onicólise simples, que foram tratados com ciclopirox 0,77% de suspensão tópica durante 6 a 12 semanas, depois de cortarem as unhas de volta, em combinação com um regime rigoroso de irritação-evitabilidade. Esta terapia de combinação melhorou a onicólise em 87% dos pacientes, e 81,5% demonstraram uma depuração total.)

Daniel, CR, Scher, RK, Daniel, CR. “Onicólise simples”. Pregos: diagnóstico, terapia, cirurgia. vol. 18. 2005. pp. 97-8. (Uma revisão concisa, mas abrangente, da onicólise simples e da sua gestão)

Daniel, CR. Onycholysis”: Uma visão geral”. Semindermatol . vol. 10. 1991. pp. 34-40. (Uma revisão abrangente da onicólise que inclui listas exaustivas de medicamentos associados à onicólise, doenças sistémicas associadas à onicólise, causas hereditárias da onicólise, e uma discussão exaustiva do tratamento)

Nakatusi, T, Lin, A. ” Onycholysis and thyroid disease: Relato de três casos”. J Cutans Med Surg . vol. 3. 1998. pp. 40-2. (Este relatório descreve dois doentes com onicólise associada ao hipotiroidismo, que não tinha sido diagnosticado, e um terceiro doente com onicólise que desenvolveu o problema enquanto se submetia a terapia para o hipotiroidismo. Os autores sugerem que os doentes com onicólise inexplicada devem ser rastreados para a doença assintomática da tiróide.)

Hussain, S, Anderson, D, Salvatti, ME. “Onycholysis como complicação da quimioterapia sistémica”. Relatório de cinco casos associados à terapia semanal prolongada com paclitaxel e revisão da literatura”. Cancro . vol. 88. 2000. pp. 2367-71. (Uma extensa revisão da literatura publicada anteriormente demonstrando a associação da onicólise com a quimioterapia sistémica. Inclui cinco casos da experiência pessoal dos autores.)

Kechijian, P. ” Onycholysis of the fingernails”: Avaliação e gestão”. J Amn Acad Dermatol . vol. 12. 1985. pp. 552-60. (Uma revisão abrangente da onicólise, que inclui um esquema de classificação detalhado, listagem das profissões associadas à onicólise, medicamentos associados, causas dermatológicas, bem como estratégias de gestão.)