Fotografias de Johnathon Kelso

Há um mapa, feito há mais de 150 anos utilizando dados do censo de 1860, que aparecem periodicamente na Internet. Em duas folhas de papel amarelado e colado, os condados do sul dos EUA estão sombreados para reflectir a percentagem de habitantes que foram escravizados na altura. O condado de Bolívar, Mississippi, está quase preto no mapa, com 86,7 impresso no mesmo. Condado de Greene, Alabama: 76,5. Burke, Geórgia: 70.6. O mapa é uma das primeiras tentativas de traduzir os dados do censo americano em forma cartográfica e é um dos vários mapas da época que tentaram dar sentido às divisões profundas entre Norte e Sul, estados escravos e livres.1

Mas a razão pela qual o mapa ressurge tão frequentemente não é apenas a sua relevância histórica. Pelo contrário, é porque o sombreado coincide tão de perto com as visualizações de muitos conjuntos de dados dos tempos modernos. Há o fluxo de eleitores azuis nos condados em terra solidamente vermelha nas eleições presidenciais de 2016, ou diferenças nos padrões de visualização televisiva. Há investigação sobre a profunda falta de mobilidade económica em alguns locais, e sobre a esperança de vida à nascença.

nas principais métricas de saúde nos EUA, os condados sombreados no mapa antebellum ainda hoje se destacam. Mapas das modernas pragas de disparidades na saúde – encerramento de hospitais rurais, escassez de médicos, maus resultados na educação, pobreza e mortalidade – todos brilham ao longo deste corredor Sul. (Existem também outros pontos quentes, nomeadamente várias reservas indígenas americanas.2) A região, conhecida como Cinturão Negro, também aparece claramente numa nova interacção criada pela FiveThirtyEight utilizando projecções de mortalidade de investigadores do Institute for Health Metrics and Evaluation at the University of Washington. As projecções mostram que, embora a mortalidade esteja a diminuir a nível nacional, incluindo entre aqueles que vivem na Faixa Negra, ainda existem grandes disparidades nos resultados. Durante as próximas semanas, vamos analisar algumas das causas destas disparidades na Cinturão Negro e falar com as comunidades que elas afectam.

Embora estes resultados de saúde estejam associados à raça, a raça não é a causa da doença. “Há certos factores genéticos, claro”, disse Ali Mokdad, um dos investigadores do IHME, que supervisionou anteriormente um dos maiores inquéritos de saúde pública nos EUA. “Mas … gostamos de dizer, ‘As doenças não conhecem a raça'”. Em vez disso, Mokdad disse coisas como racismo, privação económica e educação deficiente – medidas que em conjunto fazem parte daquilo a que se chama estatuto socioeconómico – são em grande parte responsáveis.

A Faixa Negra foi a origem e centro não só da América Negra, mas também da América Negra rural. Actualmente, mais de 80% dos negros americanos rurais vivem nos estados que formam o Cinturão Negro. Os homens negros da região têm rotineiramente taxas de mortalidade 50% superiores à média nacional.

Em 1860, quando 76,5% da população do condado de Greene eram escravizados, a população total totalizava mais de 30.000 pessoas. Hoje, o condado tem menos de um terço do número de pessoas que tinha na altura, mas os negros ainda constituem mais de 80%.

O Rev. Christopher Spencer é alto e espesso, com uma cabeça careca e óculos de aba estreita. A sua presença é grande, mas nunca mais do que quando está a balançar com vestes de igreja, pregando numa manhã de domingo. A sua igreja, St. Matthew Watson Missionary Baptist, está escondida numa clareira no bosque do condado de Greene, mesmo ao largo de um trecho rural da U.S. Highway 43 e a cerca de 30 milhas de onde cresceu.

A igreja, que celebrou recentemente o seu centenário, ainda tem cerca de 130 membros, apesar da diminuição da população da área. A pregação é a paixão de Spencer, mas ele também trabalha como director de desenvolvimento comunitário na Universidade do Alabama, ajudando a recrutar pessoas para os estudos e promovendo empregos e oportunidades no Cinturão Negro.

O moniker da Cinturão Negra referenciou pela primeira vez os ricos, solo fértil que milhões de escravos africanos foram obrigados a trabalhar, o seu trabalho tornando os colonos europeus algumas das pessoas mais ricas do mundo. No virar do século XX, o nome tinha chegado para identificar os condados rurais com uma elevada percentagem de residentes afro-americanos. “O termo parece ser utilizado totalmente num sentido político. Ou seja, para designar condados onde os negros são mais numerosos do que os brancos”, escreveu Booker T. Washington no seu livro de 1901, “Up From Slavery”: Uma Autobiografia”

O Cinturão Negro está repleto de realidades complicadas. Foi o centro do movimento dos direitos civis, mas ainda tem algumas das escolas mais consistentemente segregadas do país. Os europeus brancos que querem colher do seu solo verdejante forçaram milhões de escravos a visitar a região, mas hoje em dia é difícil encontrar alimentos saudáveis. Redes sociais profundamente enraizadas ligam as pessoas à terra e à comunidade, mas a pobreza e o racismo levaram milhões a abandonar a área numa das maiores migrações internas da história humana.

Reporters iluminam frequentemente os problemas do sistema de saúde dos E.U.A., procurando lugares menos saudáveis, tais como o estado do Mississippi ou uma paróquia na Louisiana. Isto faz sentido; os estados e os governos locais são largamente responsáveis pela educação, seguros, hospitais e economia que impulsionam os resultados de saúde. Mas no caso do Cinturão Negro, essas fronteiras obscurecem o padrão mais amplo: os americanos negros rurais, sul-americanos que vivem em comunidades fundadas na escravatura têm rotineiramente alguns dos piores resultados de saúde do país.

Alguma cobertura mediática recente tem-se concentrado num aumento perturbador da mortalidade entre os brancos americanos com uma educação de liceu. Uma série muito publicitada de artigos de Anne Case e Angus Deaton mostrou que a mortalidade dos brancos com uma educação secundária ou menos está a aumentar e incluiu um gráfico mostrando que é agora maior do que a mortalidade dos negros. O aumento da mortalidade fez manchetes e é uma tendência preocupante digna de estudo, mas as manchetes obscureceram vários factos importantes, entre os quais o principal é que o gráfico mostrava mortalidade para todos os negros dos EUA, não apenas para aqueles que também têm uma educação secundária ou menos. Depois de os autores terem sido criticados por deixar os negros fora de um gráfico diferente num dos jornais, disseram ao The Washington Post “a razão pela qual não está lá – o que explicamos – é que a mortalidade negra é tão elevada que não cabe no gráfico”

Por outras palavras, as tendências – um aumento da mortalidade para alguns brancos, uma diminuição para a maioria dos negros – são importantes, mas também o são as diferenças absolutas, e os negros continuam a morrer mais jovens do que as pessoas de outros grupos.

p>Greene County, lar de St. Matthew, é bastante típico no Cinturão Negro do Alabama: 55 por cento das crianças vivem na pobreza, e a taxa de desemprego é de 10,6 por cento, mais do dobro da taxa nacional. Há médicos de cuidados primários em Eutaw, mas os residentes dizem que têm de viajar para Tuscaloosa distante para a maioria dos cuidados especializados.

Calvin Knott conduz as 12 milhas da sua casa em Forkland, na parte sul do condado, para frequentar a igreja em São Mateus. Após décadas a trabalhar na companhia de electricidade da zona, passa a sua reforma a conduzir um autocarro que leva as pessoas de e para consultas médicas em Birmingham e Tuscaloosa. A maioria dos passageiros está na Medicaid, disse ele. O programa de seguro para pessoas de baixos rendimentos pagará o custo do transporte para algumas consultas, mas Knott disse conhecer muitas outras pessoas sem seguro que simplesmente não vão ao médico.

Através da Affordable Care Act, os estados podem expandir os seus programas Medicaid para incluir todos os que ganham menos de 138 por cento do nível de pobreza federal, mas apenas dois dos estados que formam o Cinturão Negro, Louisiana e Arkansas, optaram por fazê-lo. Knott considera isso decepcionante. “Não me beneficiaria, mas ficaria feliz se os meus impostos fossem para ajudar outras pessoas”, disse Knott.

Peritos dizem que uma longa história de racismo e pobreza deixou a região com poucos recursos e com elevados factores de risco. O tabagismo e a má alimentação, por exemplo, provavelmente contribuem para muitas causas de mortalidade. Mas, muitos especialistas argumentam que estes chamados factores do estilo de vida não devem ser vistos simplesmente como escolhas que as pessoas fazem que os mantêm pouco saudáveis e que são apenas uma pequena parte do quadro geral.

No final do ano passado, o veterano do Exército Jimmy Edison levantou-se em São Mateus e pediu à congregação que rezasse por ele. Ele estava a fazer outro procedimento em Tuscaloosa nessa semana, algo relacionado com a cirurgia de coração aberto que ele tinha feito vários anos antes. A igreja tinha sido solidária nos últimos anos, enviando comida para casa e orando por ele e pela sua esposa, Dionne, depois de os problemas cardíacos de Jimmy terem começado, e eles ficaram comovidos com o calor da congregação para se tornarem membros. Após o serviço, Edison enumerou os maus hábitos que tinham levado ao seu estado cardíaco. Ele tinha começado a beber muito nos seus dias de folga no Exército, fumou desde adolescente e sempre foi um desordeiro auto-declarado que viveu a vida duramente.

p>Após um ataque cardíaco em 2010, a bebida de Jimmy foi tão má que ele disse que lhe deram cerveja no hospital VA, com medo que ele tivesse delirium tremens. Mesmo assim, ele disse que a sua dieta era o hábito mais difícil de mudar. “Eu era um prolífico bebedor e fumador, e não tinha qualquer problema em desistir disso. Mas a comida frita, esse é o verdadeiro problema”, disse Edison. Sentado no salão da irmandade após o serviço, descreveu com detalhes glorificantes as costeletas de porco frito de que tanto sentia falta, antes de explicar que a sua mãe também tinha sofrido de hipertensão, diabetes e doenças cardíacas. Essa história familiar convenceu-o de que existe um factor genético para a sua doença cardíaca, embora a sua dieta e o seu consumo de álcool provavelmente tenham piorado as coisas. “Era como, eu sabia que estava em risco, mas optei por jogar à roleta russa. Não posso dizer que não sabia”, disse Edison.

O stress que evolui de anos de desvantagem social pode reforçar uma série de hábitos que estão a contribuir para a maior incidência de diabetes e obesidade no país, disse Alana Knudson, co-directora do Walsh Center for Rural Health Analysis na NORC, uma organização de investigação sediada na Universidade de Chicago. A alimentação é “como se auto-medica”. Por vezes, falamos de pessoas como se estivessem a fazer isto a si próprias. Mas a realidade é que muitas destas pessoas já suportaram algumas situações bastante desafiantes.”

Normas culturais também desempenham um papel, e os residentes do Cinturão Negro têm menos probabilidades de fazer exercício regular do que as pessoas em qualquer outra parte do país. Parte disto é ambiental: dias húmidos de Verão de 100 graus combinados com electricidade intermitente tornam difícil fazer muito de tudo, quanto mais dar um passeio. Monika Safford, professora de medicina no Weill Cornell Medical College, passou 12 anos na Universidade do Alabama em Birmingham, pesquisando a diabetes e as doenças cardíacas. Ela disse que em pesquisas que fez no Cinturão Negro, muitas pessoas respondem que não fazem qualquer exercício na maioria dos dias. “Era comum quando estávamos a fazer ensaios para que as pessoas nos dissessem que desceram a estrada para receber o seu correio”, disse Safford.

p>As pessoas no Cinturão Negro não têm taxas de mortalidade mais elevadas para cada causa de morte, mas as causas que as afectam de forma desproporcionada são reveladoras. Um corpo crescente de investigação descobriu que gerações de desvantagens económicas e sociais podem aumentar o risco de mortalidade neonatal. Como foram desenvolvidos tratamentos extremamente eficazes para o VIH, a mortalidade relacionada com a SIDA caiu em todo o país, mas permanece mais elevada no Cinturão Negro do que na maioria dos outros locais (tal como a prevalência do VIH).

e cancro do colo do útero, amplamente evitável, é mais prevalecente e mortal na região do que na nação em geral.

Down the road from St. Matthew, Doreen Smith vive numa caravana deixada pelos seus avós. Ela foi a um médico em Demopolis em 1992, quando estava grávida do seu primeiro filho aos 16 anos de idade, e desde então tem levado cada um dos seus filhos até ele. Foi-lhe dito que para obter cuidados pré-natais, precisa de ir a Tuscaloosa, mas apenas com acesso intermitente a um carro, ela disse que isso sempre foi longe demais. “Oh não, eu não vou até Tuscaloosa.”

p>Como resultado, vitaminas pré-natais e o check-up ocasional são os únicos cuidados que ela recebeu durante a maior parte das suas gravidezes, disse ela. Tanto a gravidez na adolescência como a falta de cuidados pré-natais são considerados factores de risco para bebés com baixo peso ao nascer e outras preocupações de saúde. Mas alguns estudos descobriram que os cuidados pré-natais não explicam as disparidades raciais na mortalidade infantil, que é mais elevada entre os recém-nascidos de mulheres negras de meia-idade do que entre os recém-nascidos de adolescentes brancos. A pobreza, o stress e o trauma, como parte da saúde cumulativa de uma mãe antes e depois do nascimento, provavelmente também contribuem para os resultados da gravidez.

Mas a saúde no Cinturão Negro não tem estado estagnada. Embora a mortalidade infantil seja mais elevada lá do que em quase qualquer parte do país, é uma fracção do que era há algumas décadas atrás. O mesmo se aplica às doenças cardíacas, a principal causa de morte nos EUA. Estas melhorias são atribuídas a várias mudanças, incluindo a dessegregação, melhor habitação e educação. De facto, uma das literaturas mais robustas sobre os efeitos do racismo na saúde vem de melhorias na mortalidade infantil entre os bebés negros após a dessegregação. Os programas governamentais também desempenharam um papel, nomeadamente o nascimento do movimento de centros de saúde comunitários e Medicaid, que foi criado em 1965 para cobrir mulheres grávidas, crianças e pessoas com deficiência. Ambos os esforços governamentais coincidiram com o movimento de direitos civis e outros programas que procuraram desfazer os efeitos do racismo e da pobreza em todo o país, particularmente no Sul rural.

Mas ainda hoje há muita necessidade. Spencer está a tentar enfrentá-lo de dois ângulos: ajudando as pessoas a mudar os seus hábitos e trabalhando para estabilizar e melhorar os hospitais rurais em dificuldades. São questões de longa data, mas Spencer continua esperançado que possam mudar. “Só temos realmente de galvanizar o interesse na área”, disse ele.

Em vários artigos futuros, detalharemos a história complicada dos programas de segurança-rede, como o Medicaid, na área e ilustraremos como a falta de acesso aos cuidados de saúde continua a ser um problema. Melhorar a saúde no Cinturão Negro significa reconhecer as causas profundas: pobreza persistente e falta de mobilidade económica, os desafios de viver na América rural e uma paisagem económica em mudança que requer uma melhor educação. Significará também lutar com demónios sociais, incluindo alguns que remontam a séculos atrás.

Relatórios para esta história foram apoiados pelo Fundo de Caça ao Jornalismo da Saúde do Centro de Jornalismo da Saúde Dennis A. Hunt e pelo Fundo de Jornalismo sobre o Bem-estar Infantil.