Discussão de Caso

Este paciente destaca vários problemas que convergem para os nefrologistas e outros clínicos que cuidam de pacientes com SAR e doença aterosclerótica generalizada, nomeadamente aceleração da hipertensão e declínio da função renal. As questões específicas que motivaram este encaminhamento centraram-se no controlo da PA e dos potenciais benefícios quer da revascularização do rim mais pequeno direito e/ou da consideração da nefrectomia de um rim pressórico direito. Estas preocupações foram questões razoáveis tendo em conta o recente desenvolvimento de sintomas neurológicos que se pensa reflectirem a encefalopatia hipertensiva. O controlo da BP foi melhorado recentemente mas tenuamente conseguido à custa de um regime complexo, incluindo múltiplas drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, vasodilatadores, α-β bloqueio, drogas simpáticas de acção central, e diuréticos de loop. Não surpreendentemente, este paciente estava a experimentar efeitos secundários relacionados com fadiga, edema, e limitações na resistência e respiração, em parte atribuíveis tanto à terapia medicamentosa e/ou, possivelmente, a sintomas urémicos precoces e anemia. Devido a estes sintomas, o próprio paciente estava ansioso por avançar com a RRT. Os médicos em casa concentraram-se no papel do rim mais pequeno mas encontraram limitações técnicas que impediram o stent endovascular bem sucedido.

Quais eram os factores que levavam a uma rápida aceleração da hipertensão? Os estudos de urinálise e laboratoriais não sugeriam doença parenquimatosa activa, e não havia evidência de obstrução do tracto de saída na imagem de ultra-sons. A revisão da sua tomografia computorizada antes da reparação do seu aneurisma confirmou que ambos os rins tinham sido de tamanho normal e aparentemente de função simétrica nessa altura. Assim, a perda unilateral de tamanho na presença de doença aterosclerótica reflecte provavelmente uma doença oclusiva vascular de alto grau da artéria renal principal. Com uma urinálise normal e uma doença vascular conhecida, é plausível que este indivíduo tivesse desenvolvido hipertensão renovascular causada por doença aterosclerótica sobreposta a uma hipertensão essencial de longa data. Uma consideração relevante é se este paciente tem uma fisiologia mais alinhada com a hipertensão renovascular unilateral (um-clip-dois rins) ou bilateral (um-clip-dois rins) como classicamente descrito. No primeiro caso, a remoção do rim pressor como fonte primária de libertação de renina e activação do sistema nervoso simpático pode reduzir a PA e a necessidade de um regime medicamentoso tão complexo. Contra esta formulação está a observação de que os níveis inicialmente medidos de actividade de renina plasmática neste paciente eram baixos. Infelizmente, os efeitos complexos da terapia medicamentosa tornaram difícil a interpretação destes valores e da fisiologia subjacente, especificamente os efeitos relacionados com o inibidor directo de renina (DRI), aliskiren, e o agente bloqueador carvedilol α-β. Não se pode culpar os clínicos pela inclusão do bloqueio do sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) num paciente como este. O bloqueio do RAAS tem sido associado a um controlo da BP mais eficaz na hipertensão renovascular do que tinha sido possível no passado, particularmente com doenças unilaterais. Agentes, tais como inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARB), podem ser administrados com segurança e são bem tolerados em quase 90% dos pacientes com SAR (1,2). De acordo com dados de registo e observação, os pacientes com SAR tratados com estes agentes têm resultados clínicos mais favoráveis do que os pacientes tratados sem eles. O papel do DRI aliskiren no SAR não tem sido completamente caracterizado. Os resultados de um ensaio prospectivo em hipertensão essencial combinando a terapia DRI com ARB sugerem que uma pequena redução adicional da pressão pode ser alcançada. Os recentes ensaios prospectivos de tratamento em RAS ateroscleróticos, tais como a angioplastia e o Stenting para Lesões Arteriais Renais (ASTRAL) e os resultados cardiovasculares para estudos de Lesões Ateroscleróticas Renais, atingiram geralmente os níveis de BP nos braços medicamente tratados. As taxas de cruzamento da terapia médica para a revascularização renal, com base em níveis de PA falhados, caíram de 44% relatados no final dos anos 90 (Estudo Cooperativo Holandês de Intervenção de Estenose da Artéria Renal) para aproximadamente 6% na ASTRAL. Muitos argumentariam que a terapia médica intensiva é um primeiro passo essencial no tratamento deste doente por duas razões. (1) Conseguir alguma redução aceitável da PA é um primeiro passo para inverter a lesão de órgãos-alvo (como a encefalopatia) e assegurar uma PA de fundo segura antes de considerar procedimentos invasivos, como a intervenção endovascular e/ou bypass cirúrgico, e (2) a facilidade de atingir o nível de PA objectivo é um determinante importante ao decidir se é necessária uma intervenção adicional (Tabela 1). Pode argumentar-se que, se a PA for controlada com um regime de medicação tolerável sem comprometer a função renal, pouco se ganha com a realização de procedimentos adicionais dispendiosos e potencialmente perigosos. Neste paciente, poder-se-ia sugerir que o controlo da PA não foi verdadeiramente alcançado, apesar de um regime de medicamentos complexos, provavelmente insustentável e anti-hipertensivo.

Existe uma penalização por depender da terapia médica para controlo da PA na presença de oclusão vascular? Estudos recentes indicam uma notável capacidade do rim para se adaptar à redução do fluxo sanguíneo sem desenvolver hipoxia aberta. A perda média de perfusão de 35%-40% está associada a gradientes de oxigenação cortical e medular preservados, em parte relacionados com a redução da taxa de filtração glomerular e consumo reduzido de oxigénio do transporte de soluto (3). Estes dados realçam o facto de os rins serem altamente perfurados como parte da sua função de filtro e, portanto, utilizarem apenas uma fracção do fluxo sanguíneo para as necessidades metabólicas em condições normais, ao contrário do coração ou do cérebro (4). Estas observações são consistentes com os ensaios de tratamento que enfatizam a estabilidade geral da função renal durante a terapia com medicamentos anti-hipertensivos. Existem limites óbvios para a capacidade de tolerar a oclusão vascular. Reduções graves no fluxo sanguíneo acabam por produzir isquemia cortical e levam à atrofia e à fibrose intersticial. Foi obtido um exame renal neste doente mostrando uma função nitidamente reduzida à direita (21% do total) em comparação com a esquerda (79%). Embora alguma filtração tenha sido preservada no rim direito, foi um contribuinte menor para a taxa de filtração glomerular total nestas condições. O rim direito neste paciente tinha aparentemente reduzido o fluxo sanguíneo o tempo suficiente para perder tanto a função como o tamanho, o que limita o potencial de recuperação, mesmo que a TA possa ser tratada com sucesso. Parece provável que estas alterações se tenham desenvolvido ao longo de meses e anos.

O que foi responsável pela perda progressiva da TAB neste paciente? Creio que os clínicos neste contexto devem concentrar-se directamente nos factores que afectam o rim maior e mais viável (o rim esquerdo, neste caso). É importante notar que a perda de um único rim não poderia ser responsável pela rápida perda progressiva da taxa de filtração glomerular que se desenvolveu durante os vários meses anteriores à admissão, associada a um aumento da creatinina de 1,5 para 3,8 mg/dl. A perda de um rim inteiro após nefrectomia do doador, por exemplo, está associada a uma redução modesta da taxa de filtração glomerular. A creatinina sérica é geralmente inferior a 2,0 mg/dl, com uma taxa de filtração glomerular média superior a 60 ml/min por 1,73 m2 (5). Desenvolver um aumento da creatinina para 3,8 mg/dl neste caso significa necessariamente que ambos os rins estão a funcionar mal.

Qual é exactamente a condição do rim esquerdo maior neste indivíduo? Como geralmente observado, estudos de imagem indicaram que um certo grau de RAS também estava presente neste rim, embora o seu tamanho estivesse bem preservado. Estudos de duplex de artéria renal identificaram velocidades sistólicas de pico apenas na gama de 114 cm/s ao longo do curso da artéria renal. Será possível que uma anomalia renal separada esteja a produzir uma perda de função, tal como doença ateroembólica ou hipertensão maligna com necrose fibrinoide? Talvez a culpa seja de um processo completamente independente ou de uma reacção alérgica a medicamentos? A urinálise mostrou uma proteinúria mínima e nenhuma outra evidência de um processo parenquimatoso activo. Deve ser evidente que o aumento da creatinina foi temporariamente associado a uma terapia mais intensiva com medicamentos anti-hipertensivos, incluindo o bloqueio intensificado de RAAS. A capacidade da TFG de se tornar dependente da angiotensina II é uma observação seminal e reconhecida como fisiologicamente activa em condições específicas, incluindo reduções quase críticas no fluxo sanguíneo e restrição do sódio (6,7). Um aumento da creatinina logo após o início da terapia com inibidor da ECA/ARB é uma pista reconhecida para o comprometimento vascular, por vezes de doença oclusiva de grandes vasos e por vezes também de doença de pequenos vasos (8). O trabalho de Onuigbo (9) recomenda a retirada da terapia com inibidor da ECA/ARB na maioria dos pacientes com disfunção renal progressiva inexplicada para testar este efeito. Tal estratégia é difícil de conseguir num doente como este com episódios repetidos de hipertensão maligna de fase. A observação deste efeito deve levar a uma avaliação cuidadosa da vasculatura renal. Neste caso, a revisão de imagens duplex forneceu uma visão crítica adicional. Como mostrado na Figura 3, as formas de onda arterial segmentar dentro do parênquima renal indicam um aumento retardado descrito como parvus tardus (10) associado a um índice resistivo relativamente baixo (0,63). Parvus tardus tem sido descrito como característico de obstrução arterial proximal produzindo efeito hemodinâmico suficiente para retardar a transmissão do pulso arterial. O baixo índice resistivo sugere que os pequenos vasos do rim continuam a ser capazes de acomodar o fluxo de sangue para a frente em diástole. Embora imperfeitos, estes dados de resistência argumentam que os danos por parênquima intrarrenais associados à LRA, doença ateroembólica, ou CKD de outros processos ainda não tinham produzido fibrose generalizada na microvasculatura renal. Esta formulação é consistente com a anatomia cortical relativamente preservada, evidente tanto na ressonância magnética como nos exames de ultra-som. É importante notar que as formas de onda atrasadas de upstroke e parvus tardus parecem contradizer as medidas de velocidade dentro da artéria renal principal. Os estudos duplex renais requerem considerável perícia técnica e paciência para definir todo o curso do vaso. A fiabilidade de tais estudos pode ser afectada pelo hábito corporal (mais difícil em doentes obesos), pelo tecido sobrejacente, e pela experiência do operador. Na nossa experiência, as altas velocidades no recipiente apropriado raramente são um falso positivo, mas o potencial de falhar áreas focais localizadas de estenose é um risco definido. Assim, um estudo duplex negativo pode ignorar as lesões focais, de que suspeitávamos neste caso. Uma pequena lesão que afecta a artéria renal proximal esquerda era visível na angiografia por ressonância magnética e aortografia, mas parecia ser menor.

Um estudo utilizando a ressonância magnética dependente do nível de oxigénio no sangue (BOLD) é ilustrado para este paciente na Figura 4. Estas imagens indicam que o pequeno rim direito tinha áreas de hipoxia generalizada (ou seja, níveis elevados de deoxi-hemoglobina), enquanto que o rim esquerdo tinha níveis mais baixos no córtex com um gradiente de aparecimento normal do córtex para segmentos mais profundos da medula. Esta distribuição normal da oxigenação dentro do rim é notavelmente preservada neste indivíduo, apesar de uma taxa de filtração glomerular gravemente reduzida. Assim, suspeitámos que a recente deterioração da função renal estava mais directamente relacionada com a perda funcional da filtração à esquerda e que o próprio tecido renal era viável.