Sintomas de infecção respiratória superior como tosse ou dor de garganta são ainda algumas das principais razões para as visitas ao departamento de emergência canadiano, e serão provavelmente ainda mais elevadas nos próximos meses e nos Centros de Cuidados Urgentes.1 Os organismos mais comuns responsáveis por faringite aguda sem complicações são os agentes virais a 50-80% e os agentes estreptocócicos, especificamente o Strep Beta-Hemolítico do Grupo A, a 5-36%.2 É clinicamente significativo diferenciar entre estes dois agentes patogénicos, uma vez que os doentes com este último beneficiariam da terapia antibiótica, e os doentes com o primeiro não deveriam ter terapia antibiótica devido a não obterem qualquer benefício.
| Modified Centor Score | |
| Symptoms or Signs | Pontos |
| 1. História da Febre ou temperatura medida >38oC | +1 |
| 2. Ausência de Tosse | +1 |
| 3. Tender/Swollen anterior cervical lymphadenopathy | +1 |
| 4. Tonsillar inchaço ou exsudado | +1 |
| Age < 3-14 anos* | +1 |
| Até 15 – 44 anos | 0 |
| Age ≥ 45 anos | -1 |
Figure 1: McIssac Modificação da Pontuação do Centor. Dados do grupo de 167 crianças >3 anos e 453 adultos no centro de medicina familiar afiliado à universidade em Toronto, ON Canadá. O estudo e a pontuação subsequente excluindo pacientes com menos de 3 anos de idade como estreptococos é muito raro nesta população.3
A Pontuação do Centor Modificado (também conhecida como pontuação McIssac ou a Modificação da pontuação do Centor McIssac) ajuda a prever a probabilidade de faringite estreptocócica, tendo em consideração factores de risco tais como a idade do paciente, sintomas e exame físico. Esta pontuação é fácil de usar, uma vez que não requer nenhum trabalho de sangue ou imagem e é completada com um historial médico rápido, um termómetro e uma caneta. Foi também validado em clínicas familiares e em ambientes de DE e em populações pediátricas, aumentando assim a utilidade desta regra de decisão.4-6
A mnemónica para a regra de decisão do Centor Modificado (também conhecida como o McIssac Score) é relativamente directa: M-CENTOR!
Tem de ter mais de 3 anos
Tosse – Sem Tosse (+1)
Exsudados ou Inchaço – Exsudados/Inchaço Toniformes (+1)
Nós – Adenopatia Cervical Anterior (+1)
Temperatura – Hx de febre ou Temperatura >38 (+1)
Apenas Jovens – pacientes <15yo (+1)*
Raramente Idosos – pacientes >45 (-1)
O que significam os números?
| Interpretação da Pontuação do Centor Modificado | |||
| Pontos Totais | Nível de Risco | Percentagem de pacientes com faringite por Strep (baseado em culturas) |
Gestão de Sugestão |
| < 1 | Baixo risco | 1-10% | Não é necessária cultura ou antibióticos, return if worse |
| 2 – 3 | Moderate risk | 10-28% | Cultura tudo, tratar se o resultado da cultura for positivo |
| > 4 | Alto risco | 38-63% | Culture all, tratar empiricamente com antibióticos |
Figure 2: Interpretação da Pontuação do Centor Modificado e subsequente gestão3.
O que fazer a seguir?
Recomendações no papel original McIssac e pela Associação Americana de Prática Familiar (AAFP) em 2009 foram que os pacientes de baixo risco podem receber alta em casa sem indicação de mais testes ou antibióticos.7-8 Aos doentes de risco moderado pode ser oferecida cultura da garganta ou teste de detecção rápida de antigénios (RADT) e tratados se a cultura/RADT for positiva, e aos doentes de alto risco com pontuação >4 deviam ser tratados empiricamente com 10 dias de antibióticos orais – Penicilina VK para nós canadianos.8 A eritromicina é comummente os doentes com alergia à penicilina.8
Mais recentemente, as directrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) para a faringite de 2012 recomendaram contra a terapia antibiótica empírica para a faringite aguda não complicada e, em vez disso, oferecer o RADT/cultura da garganta a todos os doentes moderados e de alto risco e tratá-los com base nos resultados dos testes devido ao aumento da disponibilidade e exactidão do RADT, bem como à baixa incidência de complicações da faringite estreptocócica, tais como abcesso peritonsilar e febre reumática9. Esta abordagem apresentaria desafios adicionais ao cenário da Medicina de Emergência, onde os pacientes de baixa acuidade raramente são seguidos pelo médico de DE após a alta. Alguns potenciais padrões de prática incluem ter os resultados da cultura da garganta enviados por fax para a DE para serem seguidos por outro colega, ter o médico de família do paciente a acompanhar os resultados da cultura da garganta, e o médico da DE a acompanhar os resultados da cultura da garganta no seu próprio tempo. Há vantagens e inconvenientes para cada uma destas soluções, e provavelmente dependeria do médico da DE e das preferências/práticas de grupo.
p>alguns médicos de emergência também acreditam que há poucos benefícios no tratamento de rotina da faringite estreptocócica não complicada em adultos devido à baixa incidência de complicações supurativas e não supurativas, e provas modestas de alívio dos sintomas – contudo, este é um tópico fora do âmbito da discussão de hoje.10
O resultado final:
Em resumo, a Pontuação do Centor Modificado é uma ferramenta rápida, fiável e útil para avaliar o risco de faringite estreptocócica num doente com queixas de dor de garganta. Como crente firme que mantém a mnemónica simples, recomendo que se utilize apenas o nome da pontuação (M-CENTOR) como mnemónica!
Este post foi editado por Michael Bravo (@bravbro).
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