Discussão
Doença pericárdica tem sido um tema de interesse desde os tempos de Hipócrates e Galen . Causada por uma multiplicidade de processos patológicos, uma efusão pericárdica pode desenvolver-se secundária à infecção, malignidade e uremia, bem como lesão iatrogénica por inserção de marcapasso ou cirurgia pós-cardíaca. Os derrames pericárdicos são raramente sintomáticos, e são frequentemente constatados acidentalmente em estudos de imagem. No entanto, com uma rápida ou extensa acumulação de líquidos, podem desenvolver-se sintomas e consequências hemodinâmicas que ameaçam a vida. A drenagem do espaço pericárdico para tratar tamponamento cardíaco utilizando uma abordagem subxifóide foi descrita pela primeira vez no início do século XIX. Com o tempo, porém, com o advento da moderna cirurgia torácica, a técnica subxifóide caiu em desuso, e a abordagem toracotomia com pericardiectomia ou criação de uma janela de pericárdio tornou-se o tratamento de escolha. Posteriormente, no início dos anos 70, a técnica subxifóide tornou-se mais uma vez popular para a drenagem da doença pericárdica efusiva .
Até aos dias de hoje, persiste a controvérsia sobre o tratamento cirúrgico ideal para um derrame pericárdico. A técnica subxifóide tem sido criticada por alguns por uma maior taxa de recorrência, uma vez que não envolve a criação de uma janela “verdadeira” de pericárdio no espaço pleural . Por outro lado, acredita-se que a abordagem da toracotomia seja uma operação mais invasiva com maior potencial de morbidade. Embora isto possa estar relacionado com as longas incisões de toracotomia empregadas no passado, ainda não está claro se o risco perioperatório é ainda maior na era actual com o actual uso de incisões de minitoracotomia.
Neste estudo, procurámos comparar resultados contemporâneos após operações de janela de subxifóide e toracotomia, com enfoque na dor perioperatória, suporte ventilatório, e durabilidade. No nosso centro, a técnica escolhida baseia-se principalmente na preferência do cirurgião cirúrgico. No entanto, ocasionalmente, factores clínicos ou anatómicos podem favorecer uma abordagem em detrimento de outra. Por exemplo, se um paciente desenvolver hipotensão aguda na indução de anestesia, uma incisão de toracotomia pode facilitar uma drenagem mais rápida da cavidade pericárdica. A abordagem de toracotomia também pode ser útil para um doente obeso mórbido, uma vez que o tecido adiposo abdominal extenso pode interferir com a exposição a subxifoides. Alternativamente, a técnica subxifóide pode ser escolhida para um paciente que foi recentemente submetido a uma esternotomia durante uma operação cardíaca, ou se há a questão de saber se uma esternotomia completa pode ser necessária numa situação de emergência para controlar a hemorragia (ou seja, complicação de inserção do pacemaker).
Os nossos dados observaram que ambas as técnicas foram igualmente eficazes em termos de drenagem intra-operatória. Contudo, os pacientes tratados com a abordagem de toracotomia tiveram necessidades de apoio ventilatório significativamente mais longas após a cirurgia, e necessitaram de quantidades significativamente maiores de narcóticos para o controlo da dor nas primeiras 48 h pós-operatórias. Em contraste, os pacientes subxifóides desenvolveram efusões pericárdicas recorrentes significativamente mais frequentemente, e houve uma tendência para mais repetição da cirurgia de janela, embora esta última não tenha atingido significância estatística. Assim, em comparação com a técnica subxifóide, a aparente maior durabilidade da abordagem de toracotomia veio ao preço de um maior suporte ventilatório e maior dor pós-operatória após a cirurgia.
Pericardiocentese é considerada por alguns como o tratamento de primeira linha para derrames pericárdicos sintomáticos que não respondem a terapias anti-inflamatórias . Uma abordagem não cirúrgica, a pericardiocentese pode aliviar os sintomas e permitir que alguns pacientes evitem a cirurgia todos juntos. A pericardiocentese pré-operatória pode também ter um papel como método para evitar a instabilidade hemodinâmica no momento da indução anestésica imediatamente antes da cirurgia de janela . Revendo a literatura, é evidente que a pericardiocentese está associada a um maior risco de recidiva em comparação com uma operação de janela para a gestão de um grande derrame pericárdico. Foram relatadas taxas de recidiva tão elevadas como 60% com a utilização de pericardiocentese em algumas séries, embora uma revisão sistemática recente, incluindo 331 pacientes, tenha relatado uma taxa de recidiva global de 13,9% após drenagem percutânea . Evidentemente, a gestão de pacientes com derrames pericárdicos varia de centro para centro, com base em conhecimentos locais, experiência e preferência médica. No entanto, a nossa instituição e outras abandonaram essencialmente a opção de pericardiocentese para pacientes com doença pericárdica devido às elevadas taxas de recorrência e à obstrução frequente do tubo de drenagem da pericardiocentese devido ao coágulo sanguíneo e aos detritos fibrinosos . As nossas equipas cardiovasculares e oncológicas preferem a solução duradoura proporcionada por uma operação de janela de pericárdio e a utilização de um tubo de drenagem de grande calibre. Além disso, uma operação de janela de pericárdio é um procedimento relativamente de baixo risco e oferece capacidades de diagnóstico fiáveis, incluindo biopsia de tecidos. É importante notar que quase 11% dos pacientes desta coorte de estudo tinham evidência de doença metastática identificada no seu fluido ou tecido pericárdico.
O debate sobre a técnica óptima para uma operação de janela pericárdica tem sido o foco de várias investigações anteriores no terreno. Num dos primeiros estudos comparativos, Naunheim et al. avaliaram os resultados de 78 pacientes que foram tratados com incisões transtorácicas para um derrame pericárdico, em comparação com 53 pacientes que foram tratados com procedimentos subxifoides, entre 1979 e 1989. A mortalidade operatória foi semelhante entre os grupos, mas os pacientes tratados com a abordagem toracotomia tiveram uma maior incidência de complicações respiratórias pós-operatórias como pneumonia, derrame pleural, ventilação prolongada e a necessidade de reintubação (11% versus 35%, subxifóide versus transtorácico, P < 0,005) . Curiosamente, reflectindo uma abordagem anterior à gestão da doença efusiva pericárdica, 42 dos 78 pacientes tratados com a abordagem transtorácica receberam uma incisão esternotomia, e 50 dos 78 foram submetidos a uma pericardiectomia parcial ou completa. Num estudo mais recente, Liberman et al. compararam os resultados de 78 pacientes subxifóides a 113 pacientes transtorácicos que foram submetidos a cirurgia de janela entre 1992 e 2002. Os autores não encontraram diferença entre os dois grupos em termos de recidiva de derrame (3,7%) ou complicações perioperatórias. Contudo, a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior para o grupo subxifóide (35% versus 16%, P = 0,003) .
Ao nosso conhecimento, o presente estudo é o primeiro a documentar a maior necessidade de narcóticos e tempos ventilatórios mais longos após cirurgia de janela de toracotomia, em comparação com a técnica subxifóide. Contudo, estes resultados não são completamente surpreendentes, uma vez que muitos investigadores observaram anteriormente que as incisões torácicas levam a decretos maiores na função pulmonar que levam mais tempo a resolver, em comparação com as incisões abdominais. Quanto ao risco de mortalidade, várias publicações sobre o assunto observaram taxas equivalentes de mortalidade perioperatória e a longo prazo associadas às duas técnicas de janela, sendo a sobrevivência mais dependente das condições pré-existentes do que do tipo de incisão utilizada .
Alguns autores relataram excelentes resultados utilizando a abordagem subxifóide para drenagem pericárdica, citando a segurança e a natureza menos mórbida desta operação em comparação com a técnica de toracotomia . No entanto, apesar dos tempos ventilatórios mais longos e da maior necessidade de narcóticos, temos crescido para favorecer a abordagem da toracotomia ao longo dos anos, dado o risco perioperatório semelhante observado com qualquer uma das técnicas, e a maior taxa de recorrência após operações subxifoídeas. De facto, algumas séries relataram taxas de recidiva tão elevadas como 33% após operações subxifoidais. No entanto, num resumo dos resultados publicados envolvendo 560 pacientes, foi observada uma taxa de recidiva de apenas 3,2% , uma taxa quase idêntica à verificada no presente estudo. A durabilidade mais promissora associada à abordagem de toracotomia pode ser um reflexo da janela criada no espaço pleural, em comparação com a abordagem subxifóide onde a janela pode ser obstruída pelo intestino, fígado ou omento, mesmo quando o peritoneu é aberto . Acreditamos que, ao utilizar a abordagem de toracotomia, é importante colocar um tubo torácico não só no espaço pleural mas também directamente na cavidade pericárdica para facilitar a evacuação completa do fluido, a obliteração do espaço pericárdico, e a sínfise do pericárdio visceral e parietal.
Os resultados do nosso estudo devem ser interpretados no contexto das limitações inerentes à sua concepção. Em primeiro lugar, o presente artigo é um estudo retrospectivo de dimensão relativamente modesta que avaliou os resultados de vários cirurgiões. Uma vez que o presente estudo foi realizado num único centro, os nossos resultados podem não ser necessariamente generalizáveis a outros centros cardíacos com características diferentes de pacientes ou abordagens alternativas para a gestão de derrames pericárdicos. Por exemplo, alguns centros relataram sucesso com operações de janela de pericárdio vídeo-toracópicas. No entanto, temos preferido a abordagem de minitoracotomia, uma vez que a técnica vídeo-toracoscópica requer ventilação de um único pulmão e posicionamento lateral, o que pode levar a instabilidade hemodinâmica. Além disso, os dados ecocardiográficos pós-operatórios estavam disponíveis apenas para 75% dos pacientes. Portanto, as taxas de recidiva relatadas podem reflectir uma subestimação, uma vez que é possível que pacientes adicionais pudessem ter sido identificados com efusões recorrentes moderadas clinicamente silenciosas, se tivessem sido encomendados ecocardiogramas pós-operatórios de rotina para todos os pacientes. Finalmente, não medimos a dor dos pacientes prospectivamente (ou seja, escala visual análoga), mas em vez disso, os dados de administração de narcóticos pós-operatórios foram recolhidos retrospectivamente como uma medida substituta da intensidade da dor. Em geral, as nossas conclusões devem ser temperadas por todos os preconceitos inerentes a um estudo observacional retrospectivo, e idealmente, no futuro, um ensaio prospectivo randomizado comparando diferentes técnicas de janela pericárdica poderia ser organizado para determinar a abordagem óptima à doença pericárdica. Apesar destas limitações, acreditamos que a nossa análise retrospectiva acrescenta ao pequeno corpo de literatura que compara as técnicas de janela toracotomia e subxifóide, e esperamos que o nosso estudo estimule mais interesse e investigação no campo.