Caso

Uma mulher caucasiana de 55 anos de idade foi encontrada inconsciente e sem reacção com respiração agonal em sua casa pela polícia após ter sido alertada por amigos. Estavam presentes várias notas suicidas que indicavam que a paciente tinha tomado 99 comprimidos de 25 mg de amitriptilina e 46 comprimidos de 1 mg de alprazolam. Não estava claro a que horas tinha ocorrido a ingestão. No local, a frequência cardíaca era de 92 batimentos/min, a pressão arterial (PA) era de 124/76 mm Hg, a frequência respiratória era de 4 por minuto (descrita como agonal), a fracção de oxihemoglobina por oximetria de pulso era de 92% no ar ambiente, e a concentração de glicose na palma da mão era de 140 mg/dl. Foi submetida a entubação endotraqueal e ventilação antes de ser transportada para uma instalação periférica.

P>A chegada ao local, a sua frequência cardíaca era de 106 batimentos/min, a PA era de 133/68 mm Hg, as respirações eram de 12 por minuto (assistidas), e a temperatura da bexiga era de 37,0°C. As pupilas encontravam-se em posição média e reactivas. O exame neurológico era não-focal e não notório, excepto no caso de coma. O exame de fundouscópico foi normal. O tórax estava limpo e os tons cardíacos normais. Abdómen e extremidades não eram notáveis, e axilas estavam secas. O electrocardiograma inicial (ECG) demonstrou ritmo sinusal com duração de QRS de 130 ms. Não foi realizada descontaminação gastrointestinal. Ela foi transferida para a nossa instituição.

P>A chegada do componente às nossas instalações, cerca de 6 h após ter sido encontrado, permaneceu em coma e continuou a necessitar de ventilação mecânica. O seu exame permaneceu inalterado com ritmo cardíaco 80 batimentos/min, BP 122/59 mm Hg, respiração 12 (assistida), e uma temperatura de 36,2°C (bexiga). Os electrólitos séricos, glicose, estudos da função hepática e creatinina estavam normais. Um hemograma completo e um tempo de protrombina estavam dentro dos limites normais. Um ECG revelou um ritmo sinusal normal com um QRS de 148 ms. Foram-lhe dados 100 mEq de NaHCO3 (IV) e o QRS reduziu ligeiramente para 138 ms. Dado o período de tempo após a ingestão, não administrámos carvão activado.

Later no dia da admissão, aproximadamente 12 h após ter sido encontrado, a paciente desenvolveu hipotensão sem responder a desafios de fluidos, com pressões sanguíneas sistólicas transitórias na década de 70 mm Hg. O ritmo cardíaco era de 80 e permaneceu em ritmo sinusal com uma duração de QRS de 124 ms. O impulso de 100 mEq IV de bicarbonato de sódio resultou num aumento da pressão arterial sistólica para os 100 s e num estreitamento mínimo do intervalo QRS. Foi iniciada uma infusão de bicarbonato de sódio a 25 mEq/h que foi continuada durante a noite e descontinuada na manhã seguinte. A tensão arterial permaneceu acima dos 100 mm Hg e estável, mas a paciente permaneceu sem reagir sem administração de sedativos.

Doze horas e meia após ter sido encontrada, um nível de antidepressivo tricíclico total sérico medido por imunoensaio (Thermo Fisher Scientific, Fremont, CA) foi de 1,568 μg/l. Um ecrã abrangente de medicamentos para a urina que incluía cromatografia gasosa/espectrometria de massa mostrou apenas amitriptilina, nortriptilina, e cotinina. Um ecrã de imunoensaio de urina para benzodiazepinas foi positivo, mas o ecrã de cromatografia gasosa/espectrometria de massa que utilizamos é incapaz de detectar alprazolam, mesmo quando presente, embora vá detectar várias outras benzodiazepinas, que estavam ausentes. Um ecrã de urina específico para bloqueadores beta e um nível sérico de lítio foram ambos negativos.

Nos dias de internamento hospitalar 3 e 4 ela permaneceu em coma, e as concentrações séricas totais de antidepressivos tricíclicos foram de 1,618 e 1,675 μg/l, respectivamente (Fig. 1). Seis horas após a concentração sérica total de antidepressivos tricíclicos por imunoensaio ter sido 1,675 μg/l, foi colhida uma amostra de sangue e a cromatografia gasosa/espectrometria de massa mostrou que a concentração de amitriptilina plasmática era de 780 μg/l e nortriptilina 768 μg/l (total = 1,548 μg/l). Uma RM do cérebro mostrou resultados normais.

Até ao sexto dia de internamento, a paciente respirava espontaneamente, abria os olhos, fazia movimentos propositados, e seguia comandos simples. A extubação era realizada, mas a paciente era floridamente anticolinérgica com desenvolvimento de delírios agitados, comportamento de palheta, e murmuração, discurso sem sentido. Ela requereu novamente a intubação endotraqueal, agora para sedação e auto-protecção.

O pico do nível sérico total de antidepressivos tricíclicos foi medido cerca de 6,4 dias após a admissão a 1,761 μg/l, altura em que a paciente teve batimentos cardíacos nos 110 s e uma duração de QRS de 106 ms. A concentração total de antidepressivos tricíclicos no soro diminuiu nos dias seguintes (Fig. 1), e a extubação bem sucedida foi realizada no dia 12 do hospital, altura em que o seu estado mental estava normal. Teve alta para uma instituição psiquiátrica no dia 14.

No dia 6 do hospital, foi enviado sangue para genotipagem de CYP2D6. Os resultados obtidos mostraram que ela era homozigotos para alelos CYP2D6*4, um polimorfismo associado à ausência de actividade de CYP2D6 . Discutimos os resultados e implicações com a paciente e o seu médico particular.