p>Recentemente a American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), em parceria com múltiplas sociedades, publicou as suas novas directrizes para a gestão do colesterol no sangue.1 Esta é uma directriz muito abrangente que engloba muitas doenças clínicas, especialmente na prevenção primária. No início, elas fornecem as 10 principais mensagens take-homemessages.
Neste comentário, concentrar-nos-emos em grande parte nos pontos altos no que diz respeito tanto à prevenção primária como secundária. Estas directrizes aceitam ambos os tipos de lipidaptores de jejum e não jejum para o rastreio inicial.
Tanto para a prevenção primária como secundária, um estilo de vida saudável é enfatizado como inadmissível para as terapias medicamentosas.1 As directrizes enfatizam que todos os adultos devem consumir uma dieta saudável que inclua vegetais, frutas, frutos secos, grãos inteiros, proteínas vegetais ou animais magras e peixe, e minimizar a ingestão de gorduras trans, carnes processadas, carne vermelha, hidratos de carbono refinados, e bebidas açucaradas. A ingestão de calorias deve ser ajustada para evitar o ganho de peso e promover a perda de peso. Além disso, a actividade aeróbica deve ser encorajada nos adultos. Isto deve incluir três a quatro sessões de cerca de 40 minutos de duração de actividade física de intensidade moderada a vigorosa por semana.1 A cessação do tabagismo é fortemente aconselhada para todos os adultos.
Terapia comestaminosa é recomendada como o tratamento medicamentoso de primeira linha para a prevenção primária das doenças cardiovasculares meteoroscleróticas (ASCVD).1 Para pacientes com diabetes e hipercolesterolemia familiar (FH) com baixa densidade de lipoproteína-colesterol (LDL-C) >190 mg/dl, não há necessidade de avaliação de risco antes de iniciar a terapia com estatina com intensidade moderada de estatina para a primeira inicialmente. As directrizes enfatizam a importância da avaliação do risco ASCVD na prevenção primária, e a partir dos 20 anos de idade, a fim de iniciar recomendações que optimizem o estilo de vida e a possível terapia com estatina. É importante sublinhar que as directrizes recomendam uma abordagem em três etapas para a avaliação do risco na prevenção primária para aqueles 40-75 anos: equação de coorte combinada (ECP), utilização de factores de aumento do risco para personalizar a discussão do risco clínico-paciente e finalmente a obtenção de uma pontuação de cálcio da artéria coronária (CAC) se a decisão de risco ainda for incerta.1 Em adultos assintomáticos com idades entre os 40-75 anos, sugerem a estimativa de risco ASCVDrisco de 10 anos utilizando a equação de coorte (PCE) de raça, diabetes, e sexo específico, que é a medida mais robusta até à data. Uma pontuação PCE <5% é de baixo risco, 5-7,4% é definido como risco transfronteiriço, 7,5-19,9% como risco intermédio, e ⩾20% como risco elevado.1 Para risco elevado, pode-se iniciar uma terapia de estatina de alta intensidade. Para as categorias de risco limite e intermediário, pode iniciar-se uma terapia com estatina de intensidade moderada para se conseguir uma redução do CLDL entre 30 e 49%. Para baixo risco, as mudanças de estilo de vida acima descritas são suficientes.
Além disso, para iniciar ou intensificar a terapia com estatina, as directrizes sugerem a inclusão de intensificadores de risco: história familiar de ASCVD prematura, elevação persistente deLDL-C ⩾160 mg/dl e colesterol não-HDL >190 mg/dl, doença renal crónica,síndrome metabólica, condições específicas das mulheres (pré-eclâmpsia e menopausa prematura), condições inflamatórias crónicas tais como artrite reumatóide, psoríase,VIH, ascendência do Sul da Ásia (esta última é uma nova adição a qualquer uma das directrizes anteriores).1 Outros factores de aumento do risco que foram adicionados incluem um triglicérido persistentemente elevado (TG) de ⩾175 mg/dl (medido em três ocasiões), que se afasta das directrizes anteriores da TG > 150 mg/dl e pode levar a uma classificação errada da Síndrome Metabólica.2 Além disso, se medida, um nível de lipoproteína (a) ⩾50 mg/dl em pacientes com história familiar de ASCVD prematura é considerado um factor de aumento de risco, um hsCRP>2 mg/l (que foi anteriormente classificado como risco intermédio para ASCVD) é um factor de aumento de risco, e este último pode orientar a terapia em indivíduos seleccionados.Além disso, em doentes com TG ⩾200 mg/dl, um nível elevado de apoB de ⩾130 mg/dl (qualquer que seja o valor do colesterol LDL de ⩾160 mg/dl) é considerado um factor de aumento do risco.1 Além disso, um índice tornozelo-braquial <0,9 é também um factor de aumento do risco. Se ainda houver incerteza no que respeita à introdução da terapia com estatinas, a avaliação da CAC pode ser feita em doentes em risco intermédio para orientar a terapia com estatinas. Se a pontuação CAC for 0Agatston unidades, na ausência de outros factores de risco importantes, tais como diabetes, história familiar de ASCVD prematura e tabagismo, é razoável reter a terapia e reavaliar o risco em 5-10 anos.1 Se a pontuação CAC for 1-99 unidades em pessoas com mais de 55 anos, é razoável iniciar a terapia com estatina. Se um doente tiver uma pontuação CAC ⩾100 unidades ou ⩾75th percentil, é prudente iniciar a terapia com estatina.
Guia para a terapia com estatina inclui doentes com idades entre os 20 e 75 anos comLDL >190 mg/dl em que as estatinas de alta intensidade devem ser iniciadas.1 Além disso, todos os diabéticos de Tipo 2, com 40-75 anos, são recomendados para estatinas de intensidade moderada, a menos que tenham outros factores de risco ou risco de PCE >20%, em que ponto as estatinas de alta intensidade devem ser consideradas para uma >50% de redução na LDL-C.1 Estes factores de risco específicos da diabetes incluem: longa duração, albuminúria (>30 µg/mg de creatinina), taxa de filtração glomerular estimada (GFR)<60 ml/min/m2, retinopatia, neuropatia, e uma ABI < 0.9.1 As directrizes recomendam intensificar a terapia com estatina no T2DM >50 anos. No entanto, há poucas provas de ensaios clínicos para apoiar a terapia com estatina em doentes internados entre 20 e 39 anos, especialmente o T1DM. Também no T2DM com ASCVD ou risco de 10 anos >20%, a base de evidência suporta a adição de ezetimibe para atingir >50% de redução de LDL-C se o nível limite de LDL >70 mg/dl.1 Além disso, a proproteína convertase subtilismo/kexin tipo9 (PCSK9) inibidorterapia pode ser utilizada se o limiar de LDL-C exceder 70 mg/dl e ASCVD estiver presente.3,4
As directrizes sugerem a avaliação da aderência e da percentagem de resposta à LDL-C-magregmedicações e mudanças no estilo de vida com medição de lípidos repetida às 4-12 semanas após o início da estamina ou ajuste da dose e repetida a cada 3-12 meses conforme necessário.1
Recomendações para crianças e adolescentes foram enfatizadas nas directrizes.1 Neste grupo, em todas as crianças e adolescentes com distúrbios lipídicos relacionados com a obesidade, a recomendação foi feita para intensificar a terapia do estilo de vida, incluindo a restrição calórica e a actividade física aeróbica. Também, neste grupo, se houvesse uma elevação apersistente do LDL >190 mg/dL ou >160 mg/dL para uma apresentação consistente com FH, foi recomendado o início da terapia com estatina sem avaliação de risco. Nos doentes internados com FH, o limiar desejável do LDL-C deve ser <100 mg/dl, e o ezetimibecan pode ser adicionado à terapia com estatina máxima tolerada se este limiar for excedido.1 Também pode ser considerada a utilização da terapia com inibidor PCSK9 para mitigar o risco ASCVD na FH se o limiar ainda for excedido.1 Em crianças e adolescentes com antecedentes familiares de ASCVD precoce ou significanthypercholesterolemia, obesidade, etc., a medição do perfil lipídico sem jejum ou em jejum é recomendada logo aos 2 anos de idade. As directrizes apoiam o uso de estatinas polegada crianças e adolescentes >10 anos que tenham FH e não tenham respondido a 3-6 meses de mudanças de estilo de vida; a intensidade do tratamento com estatinas deve ser baseada na diversidade da hipercolesterolemia.1
Para os idosos, >75 anos de idade, a evidência para a terapia com estatinas não é tão forte, é necessária uma avaliação soclínica do estado de risco numa sessão de discussão do risco clínico-paciente para decidir se deve iniciar a terapia com estatinas considerando as comorbilidades e a longevidade.1 No entanto, num paciente já em terapia com estatina, é razoável continuar a terapia.
Na prevenção secundária da ASCVD, são oferecidas duas estratégias de tratamento para pacientes com e sem risco muito elevado.1 O risco muito elevado é definido como um historial de múltiplos eventos principais de ASCVD ou um evento de ASCVD onemajor com múltiplas condições de alto risco. O diagnóstico dos principais eventos ASCVD inclui: síndrome coronária aguda recente dentro de 12 meses, história de miocardialinfarto, história de acidente vascular cerebral isquémico, ataques isquémicos transitórios, e doença arterial periférica sintomática (índice de ramo do tornozelo <0,9 com claudicação ou pré-revascularizações ou amputação) ou aneurisma da aorta.1 As condições de alto risco incluíam idade ⩾65 anos, heterozigotos familiares de hipercolesterolemia, história de cirurgia prévia de bypass coronário ou ICP fora de eventos maiores de ASCVD (definidos acima), diabetes mellitus, hipertensão arterial, kidneidisease crónica (estimada GFR < 60 ml/min/m2), tabagismo actual, colesterol lipoproteico de baixa densidade persistente (LDL-C) ⩾100 mg/dl apesar de estatina e ezetimibe de máxima tolerabilidade, e história de insuficiência cardíaca congestiva.1 Para pacientes com risco muito elevado de ASCVD, a alta intensidade ou máxima tolerada é a pedra angular da terapia. Se o limiar de LDL-C for ⩾70 mg/dl, deve ser adicionado ezetimibesh e se o doente ainda tiver um limiar de LDL-C ⩾70 mg/dl ou não-HDL-C⩾100 mg/dl, é razoável adicionar um inibidor PCSK9.1,3
Nos pacientes >75 anos com ASCVD não de muito alto risco, as directrizes sugerem que se deve continuar a terapia com estatina de alta intensidade (conseguir uma redução do colesterol LDL ⩾50%) ou iniciar uma terapia de intensidade moderada (conseguir uma redução do colesterol LDL de 30-49%).1 Nos pacientes ⩽75 anos, a terapia com estatina de alta intensidade deve ser iniciada. Nestes pacientes, se a estatina de alta intensidade não atingir um CLDL-C < 70mg/dl ou não puder ser tolerada, deve ser considerada a adição de ezetimibe a uma estatina de intensidade moderada ou alta.1 Em pacientes com insuficiência cardíaca devido à ASCVD com fracção de ejecção reduzida, com uma expectativa razoável como a de 3-5 anos, a estatina de intensidade moderada poderia ser considerada, embora, com base nos pontos finais primários dos estudos até à data, os dados estejam longe de convencer.1 Assim, as directrizes não recomendam a terapia inibidora PCSK9 para todos os pacientes com ASCVD, mas apenas para aqueles com ASCVD de muito alto risco. Isto baseia-se provavelmente nos principais custos e preocupações de segurança a longo prazo desta excitante e potente classe de medicamentos. Os custos parecem ter sido substancialmente reduzidos desde que esta directriz foi publicada.
Em conclusão, as directrizes são geralmente baseadas em provas sólidas. No entanto, como acima referido, a recomendação para a terapia com estatinas em diabéticos <40 anos é baseada em provas limitadas. Também não é claro por que razão a terapia com inibidor PCSK9 não é indicada em todos os pacientes com ASCVD que têm um limiar de colesterol LDL >70 mg/dl, apesar da terapia com estatina e ezetimibe tolerada no máximo. Finalmente, os autores devem ser aplaudidos por enfatizarem um importante interveniente, o paciente, na tomada de decisão partilhada.