IMPACTO DA DILATAÇÃO DIAGNÓSTICO DA DILATAÇÃO DA CDB
Na presença de dilatação da CDB sem sintomas ou sinais de alarme clínico e laboratorial, quando o teste de imagem não invasivo (TUS, CT ou MRCP) não consegue identificar a etiologia, a suspeita clínica de patologia biliar é baixa, fazendo assim mais investigações injustificadas. Neste cenário, apesar dos resultados negativos dos testes de imagem anteriores, o EUS diagnóstico poderia ter um papel na identificação da etiologia da dilatação (Figura (Figura1)1) com uma taxa de complicações muito baixa. O EUS combina endoscopia com ultra-som em tempo real e de alta resolução, proporcionando uma excelente visualização ultra-sonográfica da árvore biliar extra-hepática sem interferência de gás intestinal, devido à sua capacidade de colocar o transdutor na proximidade imediata do ducto biliar extra-hepático. Além disso, o EUS permite a visualização precisa e sistemática da parede do duodeno, incluindo a região papilar.
Autores evasivos compararam MRCP e EUS na detecção de coledocolitíase mostrando uma relação custo-eficácia e maior precisão do EUS na detecção de pequenas pedras distais em condutas não dilatadas. De Lédinghen et al relataram um valor preditivo 100% negativo de EUS no diagnóstico de litíase, excluindo assim a necessidade de mais investigação e limitando cirurgias desnecessárias. No estudo anteriormente mencionado por Scheiman et al, a EUS foi o teste mais útil para confirmar uma árvore biliar normal, e a estratégia inicial da EUS teve a maior utilidade em termos de custo, evitando CPRE desnecessárias e prevenindo complicações relacionadas com as CPRE.
Em 2001, um estudo prospectivo realizado por Kim et al mostrou a existência de condições patológicas em indivíduos com CDB dilatada, apesar da ausência de sintomas, icterícia ou lesões causais nas TUS. Entre os 49 pacientes que foram submetidos a ERCP, foi encontrada uma prevalência significativa de achados anormais susceptíveis de causar a dilatação (diverticula duodenal periampullary, estrangulamentos benignos, cistos coledocais, anatomia anómala do canal pancreático-mobiliar e massas distais de CDB), associados a testes químicos hepáticos normais ou alterados.
Em 2007, Malik et al avaliaram retrospectivamente uma coorte de doentes com dilatação da CDB e imagens não-diagnósticas (TUS, CT ou MRCP), anteriormente realizadas para dor abdominal, perda de peso ou enzimas hepáticas elevadas no soro. Estes pacientes foram submetidos a EUS, sendo divididos em dois grupos com base no nível de suspeita clínica para patologia biliar (32 pacientes com testes químicos hepáticos normais e 15 pacientes com enzimas elevadas). No primeiro grupo, os autores identificaram duas descobertas sobre o EUS (6%) potencialmente causador de dilatação biliar, uma pedra de 7 mm da CDB e um diverticulum periampullary. No segundo grupo, foram observadas 8 descobertas significativas (53%): 4 diverticula periampullary, 3 coledocoledolitíase e 1 tumor anfulário, não detectado previamente pela TUS e CT.
Como esperado, a prevalência de patologia biliar é significativamente mais elevada no caso de testes de química hepática elevados; contudo, apesar da falta de achados patológicos com técnicas de imagem não invasivas e bioquímica hepática normal, as anomalias biliares podem ainda estar presentes e a EUS é recomendada para avaliação posterior.
Um estudo de Carriere et al mostrou uma produção de EUS de 28,7% numa coorte de 94 pacientes com dilatação isolada não explicada da CDB, embora um número indeterminado de indivíduos do grupo tenha sido submetido a endoscopia devido a dor abdominal e/ou testes de função hepática anormal, sugerindo assim uma maior probabilidade pré-teste de achados patológicos.
Num resumo publicado em 2009, com base num estudo retrospectivo, 30 pacientes com dilatação biliar e sem causas evidentes em imagens anteriores foram submetidos à EUS. Quatro pacientes tinham o sistema biliar normal em EUS, 15 pacientes apresentaram uma dilatação de etiologia desconhecida enquanto que a patologia responsável pela dilatação da CDB foi demonstrada em 11 deles (coledocolecolitíase, adenoma anfulário, pancreatite crónica ou colangiocarcinoma). À semelhança de outros estudos, a prevalência de achados anormais durante o exame EUS foi diferente entre os doentes com anomalias e aqueles com testes de química hepática normal (55% e 33%, respectivamente). Pelo contrário, o número de achados patológicos neste último grupo diferiu das percentagens relatadas por outros autores, provavelmente porque não foram especificados neste estudo quaisquer detalhes sobre a apresentação clínica e as técnicas de imagem anteriormente utilizadas. Notavelmente, nenhum dos pacientes com dilatação inexplicada da CDB em EUS teve lesões causais após um seguimento médio de 16 mo.
similarmente, Bruno et al estudaram 57 pacientes com enzimas hepáticas normais (aminotransferases, gama-glutamiltranspeptidase e bilirrubina) referidos à EUS no nosso centro após estudos prévios de imagem negativa, excluindo ERCP anteriores ou história de obstrução biliar, pancreatite ou icterícia. As razões para as investigações iniciais foram dor abdominal inespecífica, dispepsia, perda de peso ou elevação das enzimas pancreáticas em 49,2% dos pacientes, mas na maioria deles a dilatação biliar foi um achado incidental. As técnicas de imagem utilizadas, algumas das quais realizadas noutros centros, foram TUS (7%), TUS e MRCP (63,1%), TUS e CT (10,5%) ou TUS, MRCP e CT (19,3%). Foram observados resultados anormais de EUS em 12 pacientes (21%). Como já descrito por outros autores, as lesões causais identificadas foram diverticulas periampulares, embora uma verdadeira compressão na CDB fosse rara (2/6), 2 adenomas ampulares, pancreatite crónica de acordo com critérios pré-definidos em 2 casos, uma pedra biliar de 7 mm e um cancro pancreático; 66,7% dos pacientes estavam completamente assintomáticos, enquanto dores abdominais inespecíficas ou dispepsia tinham sido relatadas pelos outros. Como sugerido pelos autores, uma prevalência de 21% de achados patológicos entre os doentes com as características acima mencionadas, é provavelmente sobrestimada, uma vez que a pancreatite crónica e a diverticula periampullary sem indentação do canal biliar não são causas seguras de dilatação biliar. Excluindo estes casos, a percentagem é menor (10,5%) e comparável com os achados de Malik.
Recentemente, foi realizado um estudo retrospectivo por Rana et al sobre a exactidão diagnóstica de EUS em doentes com dilatação inexplicada de CDB em MRCP, a fim de estabelecer a produção de EUS na prática clínica. Entre os 40 pacientes seleccionados, 10 sujeitos tinham fosfatase alcalina sérica elevada, enquanto os outros apresentavam testes de função hepática normal: no primeiro grupo, o EUS detectou uma condição patológica causadora de dilatação da CDB (pedras, colangiocarcinoma, estrangulamentos benignos) em comparação com uma minoria de descobertas significativas identificadas em doentes com testes hepáticos normais (33,3% receberam diagnóstico de pedras ou pancreatite crónica). Os restantes 20 doentes com sistema biliar dilatado e função hepática normal tiveram resultados regulares de EUS. Não houve diferença no diâmetro médio do ducto em indivíduos que apresentavam fosfatase alcalina sérica elevada em comparação com pacientes com testes de função hepática normal, nem entre grupos com patologia identificada ou não. Os autores concluíram, como relatado pela literatura científica anterior, que os testes de função hepática anormal são úteis para identificar pacientes com elevada probabilidade pré-teste de achados patológicos subjacentes, no entanto, que a bioquímica normal não exclui a existência de anomalias nos ductos biliares.
Finalmente, Oppong et al apresentaram dados recolhidos retrospectivamente de uma coorte de pacientes encaminhados para avaliação EUS a um centro terciário. Ao excluir os indivíduos com icterícia, a função hepática testa anormalidades, evidência de massa, estricção ou defeito de enchimento ductal em imagens pré-EUS ou sintomas sugestivos de esfíncter de disfunção de Oddi ou pancreatite crónica, seleccionaram 40 pacientes com dilatação isolada de CDB. Foram identificadas novas descobertas sobre a EUS em 8 pacientes (20%). Em 7, os seguintes foram considerados como causa de dilatação: 3 tinham pólipos biliares (não confirmado em 2 pacientes que mais tarde foram submetidos a ERCP), 3 tinham pedras biliares e 1 tinha compressão da veia porta na CDB. A microlitíase, identificada no oitavo tema, foi avaliada como um evento secundário. A colecistectomia prévia foi significativamente mais frequente em pacientes sem novas descobertas sobre a CDB, embora o diâmetro da CDB não tenha diferido entre pacientes com cirurgia prévia ou não.