h3. Discussão
Psicose é uma característica de muitas desordens neuropsiquiátricas (esquizofrenia mais clássica). No entanto, a psicose pode ocorrer durante episódios de humor em associação com uma grande desordem depressiva ou bipolar, caso em que é referida como psicose afectiva .
O curso natural da desordem bipolar envolve altas taxas de episódios afectivos recorrentes e remetentes. Isto representa um desafio em termos de tratamento, uma vez que os doentes podem não ter uma resposta sustentada e podem recair após episódios maníacos agudos. Uma das maiores perguntas sem resposta na literatura é, quais são os factores fisiopatológicos subjacentes a estes episódios ?
Estudos de observação demonstraram que os episódios agudos de psicose podem estar ligados a infecções devidas a bactérias, vírus e protozoários, entre outros agentes patogénicos, com melhoria dos sintomas psiquiátricos quando a infecção intercorrente foi resolvida . Na esquizofrenia, a interacção da genómica do hospedeiro, imunidade natural, factores ambientais e exposição a agentes patogénicos com capacidade de alterar a barreira normal do cérebro sanguíneo induzindo inflamação local está a ser considerada o mecanismo patogénico central .
Infecções do tracto urinário foram descritas no contexto de várias condições neuropsiquiátricas, incluindo delírio, demência, distúrbios psicóticos, e distúrbios do humor. Uma revisão sistemática verificou que 88% dos artigos revistos nesta área demonstraram uma associação positiva entre IU e distúrbios neuropsiquiátricos . Além disso, 47% destes artigos descreveram o envolvimento de ITU na exacerbação ou mesmo precipitação destas patologias . Houve também uma prevalência aproximadamente nove vezes maior de ITU em doentes com perturbações do humor quando comparados com os controlos . Com base nesta informação, o ITU parece ser uma condição comorbida associada a muitas perturbações neuropsiquiátricas, mas o seu papel na patofisiologia destas perturbações não é claro. Uma teoria particularmente interessante proposta é que a resposta inflamatória da infecção leva à libertação sustentada de citocinas que podem danificar a neurotransmissão dopaminérgica, levando ao desenvolvimento de psicose . Investigação recente encontrou um número crescente de macrófagos, na proximidade de neurónios, células gliais e células endoteliais, entre doentes esquizofrénicos com altos níveis de inflamação. Esta descoberta inovadora sugere que os sinais inflamatórios podem ser centrais para a patogénese da esquizofrenia. Verificou-se também que as células giais têm níveis elevados de inflamação que, por sua vez, levam à produção de sinais de angústia nas células endoteliais, permitindo uma fácil migração das células imunitárias através da barreira cerebral do sangue para o tecido cerebral .
Em apoio da noção de que as IU são os eventos precedentes e precipitantes para o início de apresentações psiquiátricas agudas, a resolução da infecção urinária tem também sido correlacionada com a resolução dos sintomas psicóticos. Há uma implicação de que a infecção, sendo o IU um dos mais comuns, pode desempenhar um papel na fisiopatologia dos episódios psicóticos agudos e na progressão destes processos da doença .
Um estudo encontrou um maior risco de desenvolvimento de psicose não afectiva entre crianças de mães com doenças psiquiátricas que sofreram IU pré-natais em comparação com mães com doenças psiquiátricas que tiveram IU antes da gravidez. Os investigadores descobriram também que as infecções infantis eram também mais comuns entre estas crianças. O IU na gravidez parecia afectar a descendência num período crítico, aumentando o risco genético conferido pela doença materna .
P>Embora a literatura actual se refira à psicose e ao IU, a mesma associação não foi firmemente estabelecida entre os doentes com doença bipolar. Contudo, é possível que as IU confiram à população de doentes com doença bipolar o mesmo risco que foi demonstrado com as doenças neuropsiquiátricas.
A paciente apresentada neste caso é bastante invulgar, uma vez que tinha sido uma pessoa produtiva e funcional, exibindo os sinais clássicos de mania desconhecidos pela sua família. Foi só no início de uma IU que ela começou a exibir sintomas psicóticos agravantes que preocupavam a família e a trouxeram para o departamento de emergência. A sua apresentação clínica, bem como o seu curso hospitalar e resolução aguda dos sintomas psicóticos coincidindo com a resolução do IU e adição de terapia estabilizadora do humor, parece apoiar a noção acima mencionada. Além disso, o seu caso preenche uma lacuna significativa na literatura em termos da relação entre IU e distúrbio bipolar com episódios psicóticos.
O uso incessante de imagens, particularmente a RM permitiu uma maior caracterização das mudanças estruturais no cérebro dos pacientes que apresentam queixas psiquiátricas. Vários estudos tentaram descobrir a patofisiologia das alterações observadas nestes pacientes e a sua sintomatologia. Os relatos de casos que descrevem resultados de imagens também desempenham um papel fundamental para ajudar a aprofundar a nossa compreensão do processo da doença.
Embora os resultados de imagem do paciente sejam relativamente inespecíficos, há algumas coisas interessantes a notar. Em primeiro lugar, a perda de volume parenquimatoso observada na TC inicial foi maior do que o esperado para a idade do paciente. Esta é uma descoberta frequentemente observada em doentes psicóticos, incluindo os afectados pela esquizofrenia, mas não normalmente encontrada em doentes bipolares, tornando esta uma observação interessante neste caso particular. O paciente também tinha espaços perivasculares proeminentes no núcleo lentiforme posterior, vulgarmente conhecidos como espaços Virchow-Robin. Embora estes sejam inespecíficos e bastante comuns, especialmente com o uso crescente da resolução da imagem de ressonância magnética, é digno de nota o facto de terem sido encontrados associados à doença vascular em pacientes idosos com demência, bem como à diminuição da função cognitiva em pacientes com doença cerebral de pequenos vasos.
Finalmente, verificou-se que o paciente apresentava uma área de gliose inespecífica nos gânglios basais direitos mediais. Isto pode representar um enfarte antigo, um achado curioso para um paciente tão jovem em boa saúde física geral. Um relato de caso comparou o início agudo de psicose entre aqueles com derrame hemorrágico dos gânglios basais e aqueles com lesões do meio do cérebro. Foi feita a hipótese de que um enfarte nos gânglios basais pode levar ao comprometimento das vias de verificação da realidade no cérebro, o que leva a sintomas psicóticos. Embora não seja definitivo, é possível que esta gliose represente um enfarte antigo que poderia ter levado ao aparecimento da doença bipolar deste paciente com características psicóticas .
Em conclusão, várias infecções foram reconhecidas para desencadear episódios agudos de psicose; as IU, em particular, foram consideradas mais prevalentes entre os pacientes que sofrem de deterioração aguda de doença neuropsiquiátrica anteriormente estável. O mecanismo central nesta patogénese da esquizofrenia parece ser que os patogénios infecciosos alteram a permeabilidade endotelial com inflamação localizada na barreira do cérebro sanguíneo, permitindo assim que os macrófagos e outras células imunitárias e mediadores atinjam o ambiente imuno-privado do cérebro. Além disso, a procura de uma base orgânica para a esquizofrenia levou ao reconhecimento de vários padrões de imagem: a atrofia cortical e a gliose, tal como encontradas no nosso doente, têm sido comumente observadas entre os doentes psicóticos e podem ser provas anatómicas para a doença psiquiátrica recentemente diagnosticada.