DISCUSSÃO
A urticária colinérgica é um tipo de urticária bastante comum, compreendendo cerca de 30% de urticária física e cerca de 7% de urticária crónica4. A prevalência é maior nos doentes mais jovens, particularmente entre os 23 e 28 anos de idade5. Consequentemente, a idade média dos doentes do nosso estudo era de 27,8 anos. Em >80% dos casos de urticária colinérgica, a idade de início é de 10 a 20 anos de idade. A razão pela qual a idade de início é mais elevada no nosso estudo pode dever-se ao facto de os adolescentes terem mais dificuldade em arranjar tempo para visitar o hospital. A duração média da doença foi de 48 meses no nosso estudo, o que foi muito mais curto do que os 7,5 anos relatados por outros estudos6 , provavelmente porque a maioria dos incluídos no nosso grupo de pacientes foram aqueles que visitaram o hospital recentemente sem um período de seguimento.
Como os 92 pacientes eram todos homens no nosso estudo, estávamos interessados na prevalência do género na colinérgica urticária. De acordo com Onn et al.7, que relataram a história familiar de urticária colinérgica pela primeira vez, apenas o pai e o filho desenvolveram urticária colinérgica numa família de quatro membros com uma história de urticária. Assim, excluímos a herança ligada ao X, mas esta observação sugere a possibilidade de uma herança autossómica dominante7. Em contraste, todos os seis pacientes eram mulheres no estudo de Kozaru et al.6, e um relatório sobre a prevalência de urticária colinérgica naqueles com 10 a 20 anos de idade revelou que a prevalência da doença nas mulheres era 1,2 vezes superior à dos homens5. A razão da predominância masculina é considerada que muitos dos nossos pacientes visitaram o hospital para obter relatórios médicos para assuntos militares, e a frequência da exposição aos factores agravantes, tais como exercícios, é um pouco mais elevada nos homens. No entanto, são necessários mais estudos sobre os factores genéticos e ambientais que afectam a prevalência de urticária colinérgica.
Estudámos a morfologia da lesão cutânea em 43 pacientes e mais de metade tinha pápulas não-foliculares. Encontrámos várias formas de lesões ocorridas, tais como as pápulas ao longo dos folículos e eritema sem lesões proeminentes e o tipo misto de lesões não-foliculares e foliculares.
Este estudo teve uma limitação na medida em que a morfologia das lesões cutâneas foi relatada por um depoimento de um doente depois de terem examinado fotografias de várias formas de urticária colinérgica. É sabido que as formas foliculares e não foliculares têm mecanismos patogénicos diferentes8. É feita a hipótese de que a hipersensibilidade ao soro autólogo e ao suor pode estar envolvida na formação do soro do primeiro e do segundo tipo, respectivamente8. No entanto, 20% dos nossos pacientes apresentavam outras lesões para além destes dois tipos. Assim, será necessário estudar a associação entre a forma clínica e a patogénese na urticária colinérgica.
p>Oito (8,7%) dos nossos 92 pacientes apresentavam sintomas gerais de urticária, tais como tonturas e tensão torácica. A existência de hipersensibilidade brônquica tinha sido verificada recentemente em alguns pacientes com urticária colinérgica, e foi identificada como estando relacionada com a duração ou o grau de urticária9,10. Assim, investigações sobre sintomas respiratórios durante um exame físico poderiam ser importantes para doentes com urticária colinérgica.
A urticária do tipo frio é a urticária física co-mórbida mais comum com urticária colinérgica11,12,13. No nosso estudo, três (3,3%) doentes tinham co-morbidades de urticária fria e seis (6,5%) tinham co-morbidades de dermografia.
A prevalência de dermatite atópica nos nossos doentes com urticária colinérgica foi de 51,4%, e a prevalência de rinite alérgica foi de 34,2%, que foram superiores à prevalência geral relatada14. A prevalência de urticária colinérgica em doentes com dermatite atópica permanece pouco clara, mas a co-morbilidade da urticária colinérgica e da dermatite atópica é relativamente frequente. Neste estudo, a prevalência da doença atópica foi de 16,3%; 10,9% tinham dermatite atópica, e 8,7% tinham rinite alérgica. A observação de que a prevalência da doença atópica em doentes com colinérgica urticária não é tão diferente da prevalência na população em geral pode resultar de um viés de recordação. Este estudo foi conduzido retrospectivamente; assim, pode ter sido difícil para os doentes adultos lembrarem-se de sintomas atópicos passados. Quando pacientes com dermatite atópica se queixam de picadas e comichão na pele e sintomas de dermatite atópica exacerbados pelo tempo quente, os médicos podem diagnosticar erroneamente como urticária colinérgica. Dadas as condições reais dos exames médicos ambulatórios na Coreia, onde é difícil fazer um diagnóstico de confirmação através da implementação do teste induzido pelo exercício em doentes com dermatite atópica que se queixam destes sintomas, existe a possibilidade de sobrestimar a associação entre a urticária colinérgica e a dermatite atópica. Uma vez que estudos anteriores que relataram uma elevada prevalência de dermatite atópica foram realizados num pequeno número de sujeitos14, a prevalência de doenças atópicas em doentes com urticária colinérgica deve ser identificada através de estudos em maior escala.
Interessantemente, 17 dos 18 doentes que sofreram um agravamento no Inverno queixaram-se de uma diminuição da transpiração, indicando que cerca de 74,0% dos 23 doentes que se queixaram de uma diminuição da transpiração também se queixaram de uma exacerbação dos sintomas de Inverno. Rho15 referiu que os sintomas colinérgicos urticários podem ser agravados devido à oclusão da conduta de suor induzida pela xerose no Inverno. No seu relatório, 64 (26,1%) de 245 doentes apresentaram sintomas apenas no Inverno, e 17 queixaram-se de diminuição da transpiração. Kobayashi et al.16 explicaram que os poros de suor na epiderme são bloqueados por um alargamento do tampão de queratina ou obstrução da conduta de suor em doentes colinérgicos com urticária, resultando no refluxo de substâncias inflamatórias contidas no suor para a derme causadora de urticária. Portanto, os doentes cujos sintomas são exacerbados no Verão à medida que a sudorese aumenta (23,0%) e aqueles cujos sintomas são exacerbados no Inverno (19,6%) à medida que a sudorese diminui têm provavelmente mecanismos patogénicos diferentes.
Neste estudo, a maioria dos doentes foi tratada com anti-histamínicos de primeira e segunda geração, o que proporcionou apenas um alívio temporário. Alguns autores que sugeriram a patogénese da urticária colinérgica, incluindo a oclusão do ducto de suor e a reacção alérgica ao suor, recomendam que o método de tratamento deve variar dependendo da patogénese16,17,18. Alguns relataram o sucesso do tratamento da urticária colinérgica utilizando o anticorpo monoclonal recombinante omalizumb, que liga o receptor de anticorpo imunoglobulina E (IgE) para modular os sintomas alérgicos mediados por IgE19. Espera-se que o omalizumab seja um novo agente terapêutico para doentes refractários com colinérgicos urticários. Contudo, isto exigirá uma abordagem sistemática para observar as características clínicas dos doentes e um estudo aprofundado sobre a patogénese para desenvolver um método de tratamento eficaz para a urticária colinérgica.
Realizámos um estudo retrospectivo de 92 doentes a quem foi diagnosticada urticária colinérgica de Janeiro de 2001 a Novembro de 2010. A idade média dos participantes era de 27,8 anos, e todos eles eram homens. O primeiro início da doença foi na casa dos 20 e 30 anos, e a duração média da doença foi de 48 meses. As lesões foram frequentemente encontradas no tronco superior e nos membros proximais como pás não-foliculares, e a exacerbação foi mais frequentemente causada pelo exercício. Foram encontrados sintomas gerais em oito (8,7%) doentes, e a doença atópica ocorreu em 15 (16,3%). Quarenta e três (46,7%) doentes indicaram variações sazonais nos sintomas. Em particular, a maioria dos pacientes que se queixaram de exacerbações no Inverno também se queixaram de diminuição da secreção de suor. Os doentes tinham sido tratados com anti-histamínicos de primeira e segunda geração, mas as suas respostas foram fracas. Este estudo tinha limitações porque o estudo de morfologia da pele depende em grande parte da declaração dos pacientes, utilizando a foto dada de forma retrospectiva.
Como dermatologistas, deveríamos ter interesse em várias características dos pacientes com urticária colinérgica e tentar fornecer serviços de cuidados médicos com tal compreensão. São necessários mais estudos de investigação e acompanhamento para melhor compreender a patogénese e métodos de tratamento da urticária colinérgica.