Discussão
Dermatite atópica é uma doença cutânea inflamatória intermitente crónica que pode estar em alguns casos associada a alergias alimentares. Foram identificados outros numerosos factores desencadeantes de dermatite atópica, incluindo alergénios respiratórios inaláveis, substâncias irritantes e microorganismos infecciosos como o Staphylococcus aureus. Os factores psicogénicos e climáticos podem também causar a exacerbação da dermatite atópica.
A barreira epidérmica desempenha um papel crucial na protecção do corpo contra infecções e outros insultos exógenos através da minimização da perda de água trans-epidérmica e da concessão de protecção imunológica. Os defeitos do gene filaggrin aumentam substancialmente o risco de dermatite atópica. O aumento da permeabilidade cutânea pode aumentar o risco de sensibilização aos alimentos e outros alergénios, o que aponta para o possível papel de evitar alergénios cutâneos no início da vida para prevenir o aparecimento de dermatite atópica e alergia alimentar.
Embora a soja seja um nutriente importante a nível mundial, apenas alguns artigos sobre aspectos clínicos da alergia à soja foram publicados nos últimos anos. Uma grande população com alergia à soja mediada por Ig-E e com um histórico convincente de reacção alérgica à soja foi avaliada no estudo do Savage. Segundo este estudo, a maior parte das crianças com alergia à soja tornar-se-á tolerante ao longo do tempo, mas isto não acontece tão cedo como se pensava anteriormente, com apenas 69% a ultrapassar a sua alergia aos 10 anos de idade. Neste estudo, os sintomas mais comuns da alergia à soja foram gastrointestinais (vómitos, diarreia, fezes com sangue e dor amdominal) em 41%, relacionados com a pele (urticária, angioedema e erupção cutânea não eczematosa) em 28%, eczema em 11%, tracto respiratório inferior (pieira, tosse e dificuldade em respirar) em 5% e tracto respiratório superior (rinite e congestão nasal) em 4%. Foi encontrada neste estudo uma forte correlação entre os níveis de IgE de soja e IgE de amendoim.
Recentemente, uma revisão retrospectiva de Komata et al., sugeriu que níveis de IgE específicos da soja entre 20 e 30 kU/L previram uma probabilidade de 50% de passar o desafio da soja.
Apesar da considerável quantidade de proteínas de soja reactivas IgE descritas até à data, apenas alguns alergénios foram minuciosamente caracterizados, e ainda existe uma considerável falta de conhecimento. Até à data, apenas a proteína hidrofóbica do casco da soja Gly m 1, a proteína do casco da soja Gly m 2, a proteína do perfil da soja Gly m 3 e a proteína PR-10 relacionada com a patogénese Bet v 1 Gly m 4 são oficialmente aceites como alérgenos da soja, de acordo com os critérios do sub-comité de nomenclatura de alergénios da união internacional das sociedades imunológicas. Contudo, apenas os dois últimos alergénios representam alergénios alimentares, enquanto as proteínas do casco da soja foram descritas como sendo relevantes na alergia respiratória à soja adquirida através da inalação de partículas de soja.
No nosso estudo, os resultados positivos nos métodos de diagnóstico à soja são registados em 30% dos doentes (52 doentes de 175) que sofrem de dermatite atópica, mas os sintomas clínicos com a reacção precoce são registados apenas em cinco doentes – 2,8%. Quatro deles sofreram de síndrome de alergia oral. Outro doente sofria de urticária e de reacções não eczematosas precoces da pele, estes sintomas desenvolveram-se no espaço de uma hora após a ingestão de soja ou produtos de soja na sua história repetidamente. Outros doentes incluídos no nosso estudo com resultados positivos nos exames à soja (27-2%) não observaram qualquer reacção precoce ou tardia após a ingestão comum de soja, geralmente sob a forma de alguns produtos de soja concentrada em casa na sua história. Seis doentes com resultados positivos em dois métodos de diagnóstico à soja sofrem de alergia ao pólen e quatro deles sofrem de síndrome de alergia oral ao amendoim. Os resultados positivos num método de diagnóstico foram registados em 41 doentes (23%) – a maioria teve os resultados positivos em testes de picada na pele, 18 destes doentes sofrem de alergia ao amendoim (com os sintomas clínicos da síndrome de alergia oral) e 35 doentes sofrem de alergia ao pólen. Estes doentes não observaram qualquer reacção precoce ou tardia após a ingestão de soja na sua história. No entanto, todos os doentes com resultados positivos em testes de picada de pele à soja, que toleraram soja na sua história, mas sofreram de alergia aos amendoins e sofreram também de asma brônquica, foram instruídos sobre uma possível reacção após a ingestão de soja. A nossa avaliação estatística mostra que existe uma forte correlação entre a nossa divisão dos doentes em quatro grupos de acordo com os resultados da sua história e de acordo com os resultados dos exames relativos à ocorrência de alergia ao pólen e alergia aos amendoins.
A soja não demonstrou ser uma causa comum de reacções graves/fatais até um recente relatório de reacções alérgicas graves a alimentos na Suécia, recolhido por Foucard e Malmheden Yman. O recente relatório de reacções alérgicas alimentares graves na Suécia levantou novas preocupações sobre a alergia à soja em indivíduos alérgicos aos amendoins. Os autores concluíram que a alergia à soja foi provavelmente subestimada como causa de anafilaxia alimentar, e que as pessoas em risco parecem ser jovens com asma e alergia aos amendoins tão graves que notam sintomas após contacto indirecto.
Síndrome de alergia neutra, que foi observada no nosso estudo, é definida como os sintomas de alergia imediata mediada por IgE localizada na mucosa oral. Outro termo utilizado para esta síndrome é alergia alimentar ao pólen; o doente é sensibilizado com pólen através das vias respiratórias e apresenta uma reacção alérgica ao antigénio alimentar com uma semelhança estrutural com o pólen (alergia alimentar de classe dois).
Recentemente, duas publicações demonstraram que na Europa Central a alergia à soja é outro alimento alergénico relacionado com pólen de bétula clinicamente relevante. As alergias alimentares relacionadas com o pólen da bétula são principalmente mediadas por reacções cruzadas entre a proteína PR-10 Bet v 1 ou a proteína profilin Bet v 2 e proteínas homólogas em alimentos vegetais. Embora a maioria dos sintomas da alergia alimentar ao pólen sejam de facto ligeiros, tais como a síndrome da alergia oral, é necessário ter cuidado, porque podem ser observadas reacções sistémicas e graves por alguns alergénios alimentares relacionados com o pólen (como o Gly m 4 na soja). Um estudo de acompanhamento realizado por Mittag confirmou que Gly m 4 – IgE específico foi positivo em 21 de 22 doentes com polinose de bétula que desenvolveram alergia à soja, e que inibiu a ligação de IgE à proteína de soja em 60% ou mais em 9 de 11 doentes, indicando que Gly m 4 era o alergénio principal. Três doentes com polinose de amieiro/birco que desenvolveram síndrome de alergia oral (1 caso) ou anafilaxia (2 casos) após a ingestão de leite de soja terem sido relatados, e também se suspeita de envolvimento de Gly m 4 (20) no Japão.
No nosso estudo, não registámos repetidamente na sua história quaisquer doentes com o agravamento da dermatite atópica após a ingestão de soja ou produtos de soja. Geralmente, em doentes com suspeita de alergia alimentar, que se pensa ser um eczema agravante, é importante que quaisquer medidas de prevenção alimentar sugeridas se baseiem numa história detalhada e em provas de apoio de testes objectivos de alergia. A chave aqui é o papel dos testes de picada na pele e a medida de IgE específico. Os testes de picada podem ter um papel naqueles em que se pensa estarem implicadas reacções de hipersensibilidade celular retardadas. Em casos de dúvida diagnóstica, o desafio alimentar oral pode ser realizado. Neste teste de provocação, as respostas clínicas precoces são as reacções observadas dentro de duas horas após a última dose administrada, tardias – as reacções de fase são as que ocorrem entre 2 e 48 horas. O teste de provocação alimentar não foi realizado no nosso estudo, mas a história detalhada foi retirada de todos os pacientes incluídos neste estudo e nenhuma reacção cutânea foi observada após a ingestão de soja ou produtos de soja na sua história. No estudo de Savage, onde a história natural da alergia à soja é avaliada, a tolerância da soja é definida como a tolerância à soja concentrada num desafio alimentar ou introdução caseira bem sucedida de produtos de soja concentrada; no nosso estudo, a tolerância à soja foi avaliada da mesma forma.
De acordo com Sicherer, há muitas questões por responder em alergia alimentar, e as questões das proteínas de reacção cruzada e alimentos botânicos relacionados, e o significado dos testes positivos para IgE (teste cutâneo de picada, RAST) estão todos a funcionar no dilema do amendoim e da alergia à soja. A maioria dos alergista não impediria um indivíduo de ingerir um alimento tolerado com base num teste cutâneo positivo à picada. Não parece haver dados suficientes para recomendar que se evite a soja em doentes tolerantes à soja e alérgicos aos amendoins, neste momento. São necessários mais estudos sobre a história natural destas alergias. Mas tendo em conta que as reacções sistémicas e graves podem ser observadas por alguns alergénios alimentares relacionados com o pólen como Gly m 4, todos os doentes com resultados positivos em testes de picada na pele ou IgE específico à soja, que toleraram soja, mas sofreram de alergia aos amendoins e sofreram também de uma forma grave de asma brônquica, devem ser instruídos sobre uma possível reacção precoce após a ingestão de soja.