DISCUSSÃO
Apendicite aguda é uma causa importante de dor abdominal aguda. A incidência de apendicite em todos os grupos etários é de 7%. A incidência de apendicite em homens e mulheres é de 8,6% e 6,7%, respectivamente. A apendicite é mais comum em indivíduos com 10-30 anos de idade. A idade média dos doentes no nosso estudo foi de 21,3 ± 3,7 anos. A frequência da apendicite em homens e mulheres é igual na infância, enquanto que a incidência em homens aumenta com a idade com uma relação homem/mulher de 3:2 na idade adulta.
O diagnóstico de apendicite aguda é feito por anamnese e achados clínicos. Embora possa variar com a idade e sexo; o diagnóstico correcto pode ser feito em 70%-80% dos doentes através de anamnese, exame físico e achados laboratoriais. A exactidão do diagnóstico diminui no WORA, nas crianças e nos idosos. Os resultados laboratoriais e o exame radiológico podem apoiar o diagnóstico de apendicite, mas nunca o podem excluir. Os sintomas de apendicite aguda seguem geralmente uma certa sequência e incluem dor periumbilical (visceral, não localizada), anorexia, náuseas e/ou vómitos, dor e sensibilidade abdominal no quadrante inferior direito, hiperpirese, e leucocitose. Estes sintomas podem não estar presentes ao mesmo tempo. Os achados físicos que sugerem apendicite são sensibilidade de McBurney, ressalto, sinal de Rovsing, sinal de Dunphy, sinal de psoas, sinal de obturador e plenitude e sensibilidade na pélvis durante o exame rectal digital.
Usamos o signo de Dunphy (aumento da dor no quadrante inferior direito com tosse), signo de obturador (aumento da dor com flexão e rotação interna da anca), signo de psoas (aumento da dor com extensão passiva da anca direita que pode ser desencadeada com o paciente deitado no lado esquerdo), e signo de Rovsing (aumento da dor no quadrante inferior direito durante a palpação no quadrante inferior esquerdo) como os achados mais comuns do exame físico de apendicite no nosso estudo.
Os principais sintomas da apendicite aguda são frequentemente dores periumbilicais precedidas de anorexia e náuseas. O vómito é geralmente visto mais tarde. A dor muda geralmente para o quadrante inferior direito do abdómen 8 h após a dor inicial. A Surgical Infection Society and Infectious Diseases Society of America publicou directrizes que recomendam o estabelecimento de vias locais para o diagnóstico e tratamento da apendicite aguda. De acordo com estas directrizes, a combinação de resultados clínicos e laboratoriais de dor abdominal aguda característica, sensibilidade localizada, e provas laboratoriais de inflamação identificarão a maioria dos doentes com suspeita de apendicite. Os nossos resultados são mostrados na Figura11.
Embora a apresentação clínica da dor periumbilical migrando para o quadrante inferior direito abdominal esteja classicamente associada à apendicite aguda, a apresentação é raramente típica e o diagnóstico nem sempre pode ser baseado apenas na história médica e no exame físico. Os achados clínicos clássicos de apendicite são observados em apenas 60% dos doentes com apendicite aguda, enquanto 20%-33% apresentam achados clínicos e laboratoriais atípicos. Independentemente dos avanços tecnológicos no diagnóstico pré-operatório da apendicite aguda, o diagnóstico correcto só pode ser feito em 76%-92% dos casos. Por outro lado, 6%-25% das operações de apendicite aguda revelam apendicite normal e este número pode atingir 30%-40% no WORA. O apêndice normal foi observado em 12,8% dos doentes no presente estudo. Os erros de diagnóstico são comuns, com sobre-diagnóstico que leva a apendicectomias negativas e atrasos no diagnóstico que levam a perfurações. As estratégias de diagnóstico para avaliar doentes com dor abdominal aguda e para identificar doentes com suspeita de apendicite devem começar com uma cuidadosa anamnese e exame físico. Todos os nossos pacientes apresentavam dor abdominal com sensibilidade da região abdominal inferior direita e ressalto como primeiros sinais no exame físico (Figura (Figura1).1). Defesa, sinal de Rovsing, aumento da temperatura corporal e aumento da contagem de leucócitos foram considerados estatisticamente significativos no diagnóstico diferencial de apendicite e patologias de órgãos ginecológicos (Figura (Figura11).
O diagnóstico preciso da dor abdominal aguda relacionada com patologias anexais é muito importante para a morbilidade e mortalidade. É também crucial escolher a modalidade de tratamento correcta que pode afectar o período de hospitalização e a satisfação do paciente. Além disso, o custo da modalidade de tratamento ideal é importante e não deve ser negligenciado. A fertilidade dos pacientes pode ser afectada quando não é realizada qualquer intervenção para patologias ginecológicas em casos de apendicectomia negativa. Observámos ruptura do cisto ovariano, ruptura do cisto hemorrágico do corpo e torção anexial no nosso estudo.
P>Pelvic dor durante o ciclo ovulatório pode ser observada devido a uma pequena quantidade de sangue que drena do folículo ovariano rompido para a cavidade peritoneal durante a ovulação. Esta dor é leve a moderada e limitada, e o hemoperitoneu raramente é observado com parâmetros hemostáticos normais. Assim, não há geralmente necessidade de intervenção cirúrgica nestas circunstâncias. É crucial fazer um diagnóstico correcto precoce e executar uma observação cuidadosa em doentes que se pensa terem uma ruptura do cisto ovariano se a intervenção cirúrgica exploratória puder resultar em infertilidade futura. As massas anexas em adolescentes contêm formações císticas funcionais e fisiológicas num extremo do espectro, e tumores malignos graves no outro extremo. A principal abordagem clínica nestas patologias anexas é a preservação dos órgãos e da fertilidade.
Ruptura cística ovariana ocorre devido a lesões císticas benignas ou malignas dos ovários. A excisão do cisto é uma opção de tratamento conveniente em pacientes jovens. É importante não remover o ovário inteiro. A ooforectomia pode ser realizada em doentes mais velhos. Deve ter-se em consideração que as pacientes jovens com tumores de células germinativas dos ovários podem estar associadas ao abdómen agudo. Os parâmetros hemodinâmicos em doentes com ruptura do cisto ovariano podem ser prejudicados devido a perda de sangue. A suturação, cauterização do local de hemorragia ou excisão do cisto pode ser realizada para a ruptura do cisto ovariano. A ruptura do cisto ovariano foi observada em 7,2% dos doentes do nosso estudo (Tabela (Tabela2).2). Os parâmetros hemodinâmicos nestes doentes eram estáveis e não houve necessidade de transfusão de sangue.
Cistos hemorrágicos de corpus são um dos quistos ovarianos mais comuns. Formam-se como resultado de hemorragia no cisto folicular ou no cisto do corpo lúteo nos ovários durante o período de ovulação. Os sinais e sintomas clínicos são variáveis e incluem pacientes assintomáticos ou pacientes com sintomas de abdómen agudo. Estes quistos são normalmente observados num único ovário, e raramente são observados bilateralmente. São mais frequentemente vistos em pacientes submetidas a terapia de ovulação para a gravidez. São também observados em doentes com distúrbios hemorrágicos e problemas de coagulação ou em tratamento com anticoagulantes. Podem requerer cirurgia devido a hemorragia intra-abdominal como resultado de ruptura ou torção. Em geral, a hemorragia pode ser interrompida por excisão do quisto, no entanto, por vezes é necessário remover o ovário. Observámos ruptura do cisto corpus hemorrhagicum em 4,2% dos doentes do nosso estudo (Tabela (Tabela1).1). Todos estes doentes apresentavam hemodinâmica estável e não necessitavam de transfusão de sangue. Os doentes estavam na casa dos 20 anos e no seu período reprodutivo activo, o que está de acordo com a literatura.
Torção anexa é uma causa bem conhecida, mas difícil de diagnosticar, de abdómen agudo devido a causas e sintomas clínicos variáveis, e envolve a tuba dobrando-se sobre si mesma. Os resultados clínicos são semelhantes aos da apendicite aguda. A torção ovariana é observada em 2%-3% dos pacientes submetidos a cirurgia com um diagnóstico de apendicite aguda. A torção do ovário foi observada em 1,4% dos pacientes no presente estudo (Tabela (Tabela1).1). É observada 3 vezes mais frequentemente à direita em comparação com o lado esquerdo. É relativamente fácil diferenciar a torção ovariana de outras causas de abdómen agudo através da ultra-sonografia durante o período inicial. As torções anexais sem sintomas são perigosas e deve ser tomado cuidado nestes casos. A remoção do adnex e o eventual risco de infertilidade é provável.
Axcisão do tecido necrótico é sugerida antes da detorsão, devido ao risco de tromboembolismo pulmonar (0,2%), se se perder a vivacidade do ovário e se já se tiver formado uma linha de demarcação de gangrena. No nosso estudo, observámos uma paciente em que o ovário tinha perdido a sua estrutura normal e tinha um aspecto necrótico, e foi realizada uma ooforectomia antes da detorsão. Outras três pacientes com torção ovariana foram submetidas a detorsão e fixação ovariana (Tabela (Tabela2).2). Cohen et al relataram que a torção, isquémica e hemorrágica adnexa pode ser detorsionada laparoscopicamente com morbilidade mínima e recuperação completa da função ovariana.
O diagnóstico de gravidez ectópica é geralmente rápido e fácil após a medição de β-hCG. No nosso estudo não encontramos ruptura de gravidez ectópica, o que constitui uma proporção significativa de emergências ginecológicas. A razão para tal pode ter sido devido a uma anamnese meticulosa das pacientes em relação ao seu casamento, probabilidade de gravidez, valores de β-hCG e diferenças clínicas entre a gravidez ectópica e a apendicite aguda.
Abdominal ultrasonography (US) e CT são importantes para estabelecer o diagnóstico de apendicite aguda pré-operacional. A TC deve ser utilizada para apoiar o diagnóstico e excluir outras causas possíveis, após o diagnóstico clínico e laboratorial. No entanto, a proporção de apendicectomias negativas é mais elevada do que o esperado. Os EUA abdominais, que são fáceis de aplicar, baratos e não invasivos, são o método preferido. A TC abdominal é mais valiosa do que os EUA a este respeito; a exactidão dos EUA no diagnóstico de apendicite é de 71%-97% devido à dependência do operador e de factores do paciente como a obesidade, enquanto que a da TC é de 93%-98%. Os EUA e a TC abdominal de emergência não foram realizados rotineiramente nos nossos pacientes devido a uma insuficiência de consulta radiológica fora de turno.
Leukocitose é observada em 80%-90% dos casos de apendicite, no entanto, o número de leucócitos é inferior a 18.000 mm3, a menos que esteja presente perfuração. Yang et al mostraram uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 31,9% para a contagem de leucócitos em apendicite. No presente estudo, a contagem de leucócitos foi elevada em doentes com apendicite aguda e perfurada a 95% e 93%, respectivamente (Figura (Figura11).
Correntemente, o aumento do conhecimento e experiência, juntamente com o desenvolvimento de métodos de imagem e técnicas laboratoriais para avaliar doentes com uma emergência ginecológica facilitaram as medidas gerais necessárias para minimizar a morbilidade e mortalidade. Ao adaptar as estratégias de gestão, o desenvolvimento e a psicologia das mulheres reprodutivas devem ser considerados, bem como a preservação da fertilidade, que é o objectivo último do tratamento. Tendo em consideração a terapia subsequente, uma abordagem multidisciplinar (cirurgião geral, ginecologista e radiologista) deveria ser a base do tratamento de patologias adnexas.
Em conclusão, a apendicite aguda é uma das causas mais frequentes de abdómen agudo e é também o procedimento cirúrgico abdominal mais frequente. Assegurar uma anamnese detalhada e um exame médico é muito importante no diagnóstico da apendicite aguda. Os resultados laboratoriais e as técnicas de imagem podem ser úteis no diagnóstico. No entanto, o diagnóstico de apendicite aguda é feito principalmente pela história clínica e pelos achados clínicos. As descobertas laboratoriais e as técnicas de imagem apoiam o diagnóstico, mas nunca podem excluir a apendicite aguda. Antes de se estabelecer o diagnóstico de apendicite aguda, deve-se lembrar que as patologias ginecológicas podem estar presentes no WORA. Os achados clínicos nem sempre são suficientes para um diagnóstico definitivo e a laparotomia negativa é por vezes inevitável no WORA. Além disso, tendo em conta as repercussões legais para os cirurgiões gerais como resultado de diagnóstico e tratamento errados, pensamos que uma avaliação adequada dos estudos realizados pelo serviço de cirurgia de emergência é importante e que as investigações radiológicas (EUA abdominais e TAC) precisam de ser utilizadas de forma adequada e suficiente.