TECHNIQUE
Como em todos os procedimentos, deve ser obtido o consentimento informado completo antes de se iniciar o procedimento. Os riscos mais comuns associados à ablação endovenosa incluem parestesias transitórias e hematomas ao longo da pista de ablação. A DVT tem sido notificada, mas tem uma taxa de ocorrência relativamente baixa de 1%. Foram relatadas queimaduras cutâneas com técnicas de RF e laser, embora a incidência destas seja extremamente baixa com o advento das técnicas de anestesia tumescente, que são discutidas mais tarde.
Após a obtenção do consentimento informado, a veia safena magna, que foi previamente identificada como tendo refluxo no exame diagnóstico por ultra-sons (discutido separadamente), é mapeada desde a junção safenafemoral até abaixo do joelho. Por vezes, a veia safena magna pode sair da bainha safena e continuar como equivalente da veia safena fora da bainha safena. Se este recipiente permanecer relativamente direito e permitir a passagem do cateter, a veia safena equivalente também pode ser tratada da mesma forma que a veia safena verdadeira.
Depois de o recipiente ter sido mapeado, a veia safena é acedida utilizando orientação directa de ultra-sons e técnica de micropunção. O ponto ideal de entrada é caudal até ao ponto mais caudal de refluxo, mas não mais de 10-15 cm abaixo do joelho (abaixo do qual o nervo safeno se encontra na proximidade imediata da veia). Após o acesso ao vaso, utilizando imagens transversais ou sagitais, é introduzida uma bainha vascular com orientação anterógrada. Aqui as técnicas de encerramento endovenoso por laser e RF divergem ligeiramente. A bainha para o laser endovenoso é um dispositivo de 40 a 65 cm de comprimento que se destina a estender-se desde o local da venotomia até à junção safenofemoral, enquanto que a bainha de fecho RF é um dispositivo curto utilizado simplesmente para manter o acesso e permitir a introdução hemostática do cateter de fecho RF, que é depois avançado sobre o fio até à junção safenofemoral. Após a introdução da bainha, ou a bainha longa (para laser) ou a própria sonda (para RF) é avançada sob orientação de ultra-sons até à junção safenofemoral. Um fio-guia de 0,025 pode ser utilizado para auxiliar a passagem do cateter de fecho através de áreas tortuosas da veia safena. Da mesma forma, podem ser utilizados fios-guia padrão para auxiliar na passagem da bainha para a fibra laser. Quando existe tortuosidade marcada ou dilatação segmentar do aneurisma, a fluoroscopia também pode ser útil.
Para minimizar o risco de TVP ou lesão das veias centrais, é de importância crítica que a ponta do cateter de fecho ou da fibra laser seja definitivamente identificada com ultra-sons e posicionada apenas caudal para a veia epigástrica antes da activação. Esta posição também diminui o risco de neovascularização futura em torno da junção safenofemoral. Para maior precisão, a junção safenofemoral, a veia epigástrica, e a ponta de RF ou laser devem ser identificadas simultaneamente com a imagem longitudinal. Se a veia epigástrica puder ser identificada, a ponta é posicionada dentro da veia safena apenas caudal até à confluência da veia epigástrica. Caso contrário, a ponta deve ser posicionada 1-2 cm caudal até à junção safenofemoral.
Anestésico tumescente é então administrado ao longo de todo o comprimento da grande veia safena dentro do espaço perivenoso. Além de fornecer analgesia local, esta mistura diluída de lidocaína e soro fisiológico (0,15-0,20%) actua como um dissipador térmico, bem como comprime a veia safena para melhorar a transferência de energia térmica para a parede da veia. Tipicamente, a administração anestésica tumescente é iniciada ao nível do joelho com imagens longitudinais. A agulha avança lentamente em direcção à parede externa da veia safena sob orientação directa de ultra-sons, à medida que o anestésico tumescente é suavemente injectado. Uma vez introduzido o espaço perivenoso, o líquido começa a fluir livremente pelo espaço potencial perivenoso ao longo da veia safena. O “manguito” resultante do líquido perivenoso é seguido pela cefalada até que o seu progresso comece a abrandar (uma distância variável), altura em que a agulha é reinserida no bordo da cefalada e o anestésico mais tumescente é administrado de forma semelhante até que a junção safenofemoral tenha sido alcançada. A este nível, o anestésico adicional deve ser administrado nos tecidos moles profunda e superficial à ponta da fibra do cateter e à veia safena devido a uma ligeira maior inervação nesta região.
Após a administração do anestésico tumescente, todo o curso da veia safena é avaliado com ultra-sons para confirmar que está completamente rodeado de líquido anestésico a todos os níveis. A orientação transversal é útil para esta determinação. Deve ainda confirmar-se que o aspecto superficial da veia safena é de pelo menos 1,0 cm de profundidade à superfície da pele ao longo de todo o seu comprimento. O objectivo deste intervalo (que pode ser alcançado através da utilização de líquido perivenoso adicional, se necessário) é reduzir a probabilidade de queimaduras cutâneas.
Os procedimentos RF e laser divergem novamente neste ponto. Para o procedimento de fecho, é desejável um campo sem sangue, uma vez que o cateter de fecho funciona conduzindo a energia RF através da parede da veia. O sangue dentro do campo pode coagular nos dentes do cateter de fecho, aumentando a impedância e diminuindo a eficácia da deposição de calor. Em contraste, é desejável e necessário com o tratamento com laser manter um pequeno volume de sangue dentro do lúmen da veia, pois o sangue é o cromóforo para a absorção da energia do laser para transferir calor para a parede da veia e causar lesões na parede da veia. Reflectindo estas diferenças, o sistema RF utiliza um gotejamento de heparina para exsanguinar a veia safena, mas esse gotejamento não é utilizado para a ablação a laser. Em ambas as técnicas, o posicionamento de Trendelenburg é útil durante a activação do dispositivo para reduzir (ou, para RF, eliminar) o volume de sangue endoluminal.
Após a colocação do paciente na posição de Trendelenburg e, se apropriado, a infusão de heparina iniciada, o posicionamento correcto da ponta de RF ou fibra laser é novamente verificado e ajustado conforme necessário. A fibra do cateter é então energizada e retirada através da veia. A taxa de retracção com a técnica laser é ajustada para manter uma transferência de energia de 80-100 joules/cm dentro da veia. A maioria dos centros utiliza uma produção contínua de energia de 12-14 watts. Alguns operadores recomendam a aplicação de pressão manual à veia sobre a ponta da fibra (como identificado pela visualização transcutânea de um “feixe de mira” que se projecta a partir dela). Para o procedimento RF, a técnica padrão é um tratamento a 85°C em que os primeiros 5,0 cm de veia safena são tratados a 1,0 cm por minuto, seguido do resto da veia safena grande a ser tratada a 2-3 cm por minuto. Alguns centros começaram a tratar com uma técnica modificada na qual os primeiros 5,0 cm de veia safena são tratados a 1,0 cm por minuto com o gerador a 90°C, após o que o cateter é lenta e continuamente puxado para trás a uma velocidade que mantém a temperatura da parede da veia de 90°C. Isto acelera o procedimento de fecho quando comparado com a técnica dos 85°C. O sucesso da transferência de energia é monitorizado pelo gerador de fecho. Se os dentes ficarem sujos, a impedância sobe acima dos níveis aceitáveis e o gerador desliga-se automaticamente. Nestes casos, o cateter de fecho pode ser retirado por um fio-guia, limpo e reinserido para completar o procedimento.
Após a retirada do cateter ou da fibra para o local da venotomia, a veia safena é novamente avaliada com ultra-sons. Normalmente, identifica-se o espessamento da parede do vaso, o estreitamento concêntrico e a ausência de fluxo, indicando um procedimento bem sucedido de obliteração da veia safena endovenosa. A veia femoral comum é também avaliada quanto à compressibilidade e a ausência de trombos. A bainha é então removida e a hemostasia é obtida com compressão manual. O doente é observado durante aproximadamente ½ hora e as meias de compressão classe II da coxa são então aplicadas na perna ou pernas tratadas. O regime exacto de utilização das meias de compressão varia de centro para centro, mas a maioria recomenda pelo menos 1 semana de terapia de compressão após um procedimento de obliteração endovenosa da veia safena. Um exame ultra-sónico de seguimento é realizado em 2-3 dias para confirmar um procedimento de obliteração bem sucedido e para excluir qualquer potencial DVT ou extensão de trombo da veia safena para a veia femoral.