Relatório de casos
Paciente transgénero (masculino para feminino) dominante do lado direito com 28 anos (altura: 180 cm; peso: 78 kg; IMC: 25) que foi empregada numa ocupação clerical (e uma anterior artista de circo a tempo parcial) apresentada à nossa clínica (5 de Abril de 2012) com queixas principais de dor sobre os aspectos anteriores e posteriores das regiões do ombro direito e da omoplata e uma sensação de instabilidade do ombro (“escorrega para baixo com alcance para a frente e para cima”). O paciente também relatou “ranger e estalar” dolorosamente sob a porção média do aspecto medial da omoplata ipsilateral. O paciente atribuiu estes sintomas a dois eventos traumáticos que ocorreram durante as manobras acrobáticas de circo. O primeiro foi durante uma manobra de “gancho de carne” numa “lyra”, que causou dor súbita sobre o aspecto medial da omoplata medial do lado direito. Isto melhorou ao longo de um período de dois meses. Quatro meses mais tarde, o principal episódio traumático ocorreu do mesmo lado durante os “exercícios de aptidão de vara”, que foi 15 meses antes da primeira visita do paciente à nossa clínica. Este evento traumático principal ocorreu durante uma manobra de “haste de bandeira” que colocou o corpo do paciente perpendicularmente a partir de um pólo verticalmente orientado (Figura 1). A mão direita do paciente (o lado ferido) agarrava o mastro abaixo das extremidades inferiores e do tronco, enquanto o paciente estava suspenso horizontalmente ao chão. Assim, a extremidade superior direita do paciente estava a carregar a maior parte da carga. Enquanto executava esta manobra, o ombro direito do paciente “cedeu”, deslocando-se e deslocando-se espontaneamente. O paciente não caiu ao chão. A dor inicial foi maior ao longo da escápula medial; a instabilidade da região do ombro e do crepitus escapulo-torácico tornou-se significativa várias semanas mais tarde. Não houve dores no pescoço ou na cabeça e nenhuma outra lesão na parede torácica. O tratamento quiroprático foi procurado três semanas mais tarde. Não houve melhoria significativa apesar de vários meses de tratamento e reforço isométrico do ombro.
Um exemplo do exercício do mastro da bandeira.
O paciente era geralmente saudável, excepto por ter sido diagnosticado com hemocromatose um ano antes (mutação H63D do gene HFE). Como parte do tratamento farmacológico por ser transgénero, o doente tinha recebido injecções de estradiol valerado (10 mg intramuscular de duas em duas semanas) durante dois anos antes do trauma da cintura do ombro. O único outro problema médico era a enxaqueca (1-2 por semana), que estava associada a auras visuais e auditivas. Estas nunca ocorreram antes das lesões da cintura do ombro e foram desencadeadas por aumentos da dor periscapular relacionados com a actividade, e depois a dor migrou para a base posterior do crânio e acabou por envolver a “cabeça inteira”
O nosso primeiro exame físico da cintura do ombro direito do paciente (15 meses após o trauma) mostrou um sinal de sulco moderado e manobras positivas de apreensão e realocação que eram consistentes com a instabilidade glenoumeral anterior-inferior. Houve também dor e crepitação sobre a escápula média com elevação do ombro com ligeira discinesia escapular sugestiva de fraqueza trapezoidal inferior mas sem asa escapular. Não havia defeito palpável, nenhuma limitação do movimento do ombro e nenhum sinal de Spurling, anomalias neurológicas, ou evidência de laxismo ligamentar generalizado. Radiografias anteriores (Grashey view), escapular-Y, e axilo-lateral do ombro direito mostraram morfologia normal e nenhuma evidência de uma lesão de Hill-Sachs. As radiografias da escápula também mostraram morfologia normal.
Por não terem sido esgotadas as medidas não operatórias, o paciente foi encaminhado para um fisioterapeuta com ordens para avaliar e tratar a instabilidade glenumeral e a bursite escapulotorácica utilizando protocolos publicados . Foi também prescrita prednisona oral com instruções para seguir um horário cónico durante 2,5 semanas (20 mg/dia a 2,5 mg/dia). O objectivo era reduzir a bursite escapulotorácica e a dor, a fim de melhorar a progressão com a fisioterapia do paciente . Foram também feitas referências a um especialista em coluna e a um neurologista para avaliar e tratar as dores de cabeça do paciente e para excluir a patologia da coluna cervical.
Após um exame neurológico normal ter sido confirmado independentemente e a ressonância magnética (RM) do cérebro e do pescoço do paciente não ter mostrado anomalias, o paciente regressou então à nossa clínica com sinais e sintomas persistentes e mais claramente definidos de instabilidade glenoumeral e bursite escapulotorácica. Um scan de RM com contraste intra-articular (artrograma) do ombro direito revelou lágrimas do lábio anterior-superior e do ligamento glenoumeral médio. Uma tomografia completa (TAC) das regiões escapulotorácicas direitas revelou morfologia normal da escápula e nenhum tecido invulgar. Foi então feita uma injecção de bursa escapulotorácica direita, que incluiu 5 cc de lidocaína a 1%, 5 cc de bupivacaína a 0,25%, e 1,5 cc de acetato de metilprednisolona a 80 mg. O objectivo da injecção era triplo: (1) tentar melhorar a bursite escapulotorácica dolorosa sem recorrer à cirurgia, (2) determinar se as dores de cabeça seriam temporariamente aliviadas, e (3) determinar que percentagem da dor total seria aliviada como resultado do efeito anestésico local. A injecção aliviou aproximadamente 80% da dor na cintura do ombro do paciente e reduziu o crepitus durante três semanas e as dores de cabeça deixaram de ocorrer durante quatro semanas. Na quarta semana após a injecção, houve recorrência da dor periscapular e crepitus e as dores de cabeça. No entanto, como o crepitus era menor, uma segunda injecção escapulotorácica com anestesia local e corticosteróide foi feita quatro semanas mais tarde. Mas isto não proporcionou alívio duradouro suficiente.
Após o fracasso destas medidas não operatórias e após a obtenção da opinião de um médico de medicina interna de que a hemocromatose e o estado transgénero do paciente não estavam a contribuir para as dores de cabeça do paciente e outros sintomas, recomendamos a bursectomia escapulotorácica (a lesão principal do rombóide ainda não foi reconhecida) e a reconstrução capsulolabral a ser feita durante a mesma cirurgia. Estes procedimentos foram realizados por J. G. Skedros nove meses após a visita inicial do paciente à nossa clínica.
p>Para a cirurgia, o paciente foi colocado numa posição lateral com tracção aplicada na extremidade superior direita. O lábio anterior foi desfiado e foi desbridado artroscopicamente e foi realizado um deslocamento em cápsula aberta. O deslocamento capsular foi feito com técnica aberta porque o paciente desejava regressar a actividades de exercício acrobático agressivas . Esta parte do procedimento foi feita com o paciente inclinado 30 graus na direcção posterior.
O paciente foi então inclinado 30 graus na direcção anterior para a bursectomia escapulotorácica aberta, que foi feita de acordo com a descrição em Nicholson e Duckworth (Figura 2). Os resultados operacionais incluíram uma bursa de infraserratus muito espessada (Figura 3) com extensas aderências transbordantes que se estendiam do aspecto médio a superior da escápula medial. A porção tendinosa do rombóide maior parecia fina, o que era consistente com um rasgão de tracção. A reimplantação incluiu a transferência da inserção 1-1,5 cm no aspecto dorsal da escápula e a sua reparação com sutura passada através de uma série de orifícios de perfuração. Durante a dissecção cirúrgica profunda, o serrato de origem anterior foi parcialmente destacado (aproximadamente quatro cm de comprimento vertical) e este foi também reparado utilizando os mesmos furos de perfuração. Este problema, tal como descrito por Nicholson e Duckworth , é uma complicação intra-operatória conhecida da dissecção utilizada para aceder ao espaço do infraserratus durante a cirurgia de índice. Como a palpação intra-operatória não revelou qualquer anomalia óssea, não foi feita a ressecção do ângulo superior da escápula. Notavelmente, Nicholson e Duckworth descobriram que apenas cinco dos seus 17 pacientes necessitaram de remover a escápula superior-medial.
(a) Desenho de anatomia da secção transversal. A seta mostra o plano de dissecção entre o rombóide maior (RM) e a escápula medial (S), o que permite o acesso à bursa escapulotorácica (STB). Esta bursa encontra-se no espaço entre o músculo serrato anterior (SA) e a caixa torácica (R). IS, infraspinato, (IS); SS, subescapularis. (b) Desenho de vista posterior. O trapézio inferior (T) é retraído, expondo o músculo rombóide maior (RM). O músculo rombóide maior é retraído, expondo a bursa escapulotorácica (STB), confirmando assim o plano de dissecção adequado (desenhos reproduzidos de Nicholson e Duckworth (2002) com permissão da Elsevier B.V.).
O paciente progrediu em fisioterapia de acordo com um protocolo para o procedimento de deslocamento capsular anterior aberto . Durante as primeiras seis semanas pós-operatórias, as dores de cabeça desapareceram. Contudo, nessa altura, os sintomas periscapulares pioraram e as dores de cabeça começaram a repetir-se após uma “sensação de estalo” ter sido sentida na região escapular. Isto ocorreu quando o paciente estava a devolver massagens, para além de realizar actividades de elevação não aconselhadas. O paciente foi então perdido para acompanhamento durante sete meses. O paciente regressou então declarando que o resultado da cirurgia ao ombro era bom porque era “estável e me dava plena função”. No entanto, as dores de cabeça voltaram e foram desencadeadas por dor relacionada com a actividade e “moagem” na região média da margem medial da escápula.
Exame físico mostrou crepitação escapulotorácica na região média da escápula, mas sem asa. O ombro direito estava globalmente estável e não mostrou limitações de força ou movimento, e não foram detectadas outras descobertas. Um exame de RM das regiões escapulotorácicas direita e esquerda mostrou tecido atípico na vizinhança da bursa escapulotorácica e anexos musculares próximos (Figura 4). Isto foi consistente com tecido muscular rasgado e tecido cicatricial no local da cirurgia anterior.
Uma injecção anestésica local de diagnóstico (lidocaína e bupivacaína) foi feita na região da bursa do infraserratus neste local médio-escapular. Durante um dia, isto aliviou as dores de cabeça e também deu um alívio de 90% da dor periscapular. Consequentemente, foi então feita uma cirurgia de revisão. Os resultados cirúrgicos incluíram o descolamento parcial (6 cm de comprimento longitudinal) do serrato anterior e do rombóide maior no mesmo local da reparação prévia. Isto foi associado a tecido bursa espessado, aderências bursal, e suturas rasgadas. Havia também uma faixa de tecido tipo cicatriz que se estendia desta região para cima em direcção à margem superior da escápula. Esta banda e todo o tecido anormal foram excisados. A inserção do rombóide maior foi readerente ao aspecto dorsal da escápula medial, mas um pouco mais longe (agora 2-2,5 cm) para permitir mais contacto ósseo do que na cirurgia de índice (1-1,5 cm). Semelhante ao tempo da cirurgia de índice, não houve anormalidade óssea e nenhuma razão clara para ressecar a porção superior-medial da escápula. A avaliação microscópica das secções congeladas e permanentes do tecido mostrou tecido inflamatório benigno e nenhuma evidência de hemocromatose/ depósitos de ferro. O serrato descolado foi aparado com uma tesoura para produzir uma margem lisa e foi depois reparado até à superfície escapular ventral e margem escapular medial utilizando uma fila dupla de suturas não absorvíveis através de orifícios de perfuração (depois de suavemente queimar a margem escapular ventral para produzir hemorragias pontuais). A linha medial de orifícios de perfuração estava a um centímetro da margem medial da escápula e a linha lateral de orifícios de perfuração estava a 2,5 centímetros da margem medial da escápula. O músculo rombóide também foi reajustado à escápula dorsal por baixo do infraspinato usando suturas que também foram colocadas através da fila medial de furos antes da reparação do serrato.
O paciente foi mantido numa funda durante sete semanas com apenas o movimento do cotovelo e o movimento passivo do ombro permitido. A actividade do ombro foi então progredida com movimento activo-assistido de sete a 10 semanas após a cirurgia. Os exercícios resistivos foram então progredidos desde esse período até quatro meses após a cirurgia.
No seguimento final, um ano após a cirurgia de revisão, o paciente relatou ter tido excelente alívio da dor e restauração da função. A pontuação ASES pré-operatória do paciente (25) melhorou para 85 (0 = pior, 100 = melhor) . Embora o paciente fosse capaz de realizar alguns exercícios acrobáticos (por exemplo, a “manobra da pele do gato”), o paciente não voltou a realizar os exercícios do mastro da bandeira devido a uma preocupação com lesões recorrentes.