Discussão
Aneurismas verdadeiros desenvolvem-se através de fraqueza congénita ou adquirida das três camadas da parede vascular. Podem surgir falsos ou pseudoaneurismas devido a laceração localizada da parede arterial causada por traumatismo rombo ou penetrante. A camada intima ou adventícia da parede vascular é dissecada, o que cria um hematoma periarterial. Pseudoaneurismas após amigdalectomia podem ser despoletados por trauma brusco ou directo durante a dissecção ou devido à colocação de suturas de ligadura.
Haemorragia por pseudoaneurismas de pós-tonsillectomia da artéria lingual, facial e carótida interna foram observados dentro de 5 h de pós-operatório até ao oitavo dia de pós-operatório em alguns casos . Nesses relatórios, não foram observadas massas pulsantes intra-orais. Os pseudo-aneurismas foram mostrados com angiografia e tratados com embolização. Mitchell et al. relataram um caso de hemorragia fulminante durante o procedimento de amigdalectomia de uma artéria lingual aberrante com um pseudoaneurisma, que foi tratada com embolização . Uma massa pulsante do pescoço também pode ser o primeiro sintoma de um pseudoaneurisma, que foi observado em dois casos sem qualquer hemorragia .
É impressionante que os casos acima mencionados de pseudoaneurismas de pós-tonsillectomia se referissem a crianças com menos de 10 anos de idade. Não foram notificados casos de hemorragia pós-sillectomia devido a pseudoaneurismas em adultos. Esta sugestiva maior incidência de pseudoaneurismas em crianças pode resultar da anatomia mais pequena e músculos faríngeos mais finos, e um risco subsequente mais elevado de danificar os grandes vasos.
Desde que a angiografia do nosso paciente não mostrou qualquer curso aberrante das artérias, traumatismo da artéria durante a dissecção ou colocação da sutura na fossa amigdalar pode ter causado o pseudoaneurisma no nosso paciente. Nas duas primeiras inspecções orais não foram observadas massas, apenas após o terceiro sangramento (16º dia de pós-operatório) foi observada uma massa pulsante. Isto sugere um desenvolvimento gradual do aneurisma. Sabe-se que os falsos aneurismas se expandem quando o coágulo periarterial se dissolve e mais sangue flui para o espaço periarterial. O tamanho da lesão na parede do vaso pode determinar a quantidade de sangue e se o pseudoaneurisma é suficientemente grande para ser observado. Talvez a lesão do vaso no nosso paciente fosse pequena, o que fez o pseudo-aneurisma crescer lentamente. Embora nenhum evento realmente provocador pareça ter iniciado a hemorragia, deitar na cama pode ter aumentado a pressão arterial na artéria carótida, o que fez com que o aneurisma se tenha esvaziado. Um novo coágulo fez parar a hemorragia grave de curta duração.
A hemorragia pós-sillectomia severa é tratada com ligadura externa da artéria carótida interna ou externa ou enrolamento endovascular da artéria lesada. Embora não tenha sido realizado um ensaio aleatório controlado, a embolização parece ter vantagens sobre a ligadura externa. Em primeiro lugar, a avaliação diagnóstica pode ser combinada com intervenção terapêutica directa. Além disso, o enrolamento é mais selectivo. Isto é especialmente conveniente nas hemorragias pós-sillectomia, onde vários ramos da artéria carótida externa ou interna podem ser danificados. A terceira vantagem é que a embolização é menos mutilante e tem menos risco de danificar os nervos vagais e acessórios. As potenciais complicações da embolização são perfuração do vaso com fuga de bobinas, isquemia de mucosa ou nervos, ou vasoespasmo. A ligadura externa parece ser a única opção rápida em pacientes com hemorragias maciças e instáveis.