Processo RCA
O objectivo de realizar uma RCA é proteger os pacientes através da identificação e mudança de factores dentro do sistema de saúde que podem potencialmente conduzir a danos. Existem 9 passos (Tabela 1) que servem de guia para a realização de uma ACR eficaz. Antes de uma RCA poder começar, é necessária uma notificação honesta e aberta de erros. Um Departamento deve encorajar fortemente os residentes, fornecedores de nível médio, e professores a reportar eventos adversos e fechar chamadas (ou quase-acidentes). Um sistema de triagem baseado no risco deve ser utilizado para avaliar o relatório a fim de determinar se é necessária uma RCA. Na nossa instituição, existe um comité de cuidados a doentes composto por professores e residentes que analisam os relatórios de incidentes e decidem se um evento beneficiaria de uma RCA. Se for necessária uma RCA, esta será atribuída a uma pequena equipa composta por 4 a 6 indivíduos que tenham conhecimentos fundamentais sobre a área específica envolvida. Os membros da equipa devem ser constituídos por médicos, supervisores, pessoal auxiliar e peritos em melhoria da qualidade. É importante que os membros da equipa da RCA não sejam envolvidos no caso em análise para garantir a objectividade . O tempo até à conclusão de uma RCA varia consoante a complexidade do caso, o tempo necessário para conduzir entrevistas e sintetizar informação, e os obstáculos à implementação de acções correctivas; contudo, uma investigação típica deve variar entre um a três meses.
Tabela 1
Processo de análise da causa raiz (RCA)
– Relato honesto e aberto de eventos adversos
– Revisão da documentação clínica pelo comité para compreender os fundamentos do que aconteceu? Quando? Quem esteve envolvido? Como e porque é que aconteceu?
– Identificar investigações RCA apropriadasbr>p>>passo 2: Organizar uma equipa
– A equipa deve ser constituída por 4-6 membros de clínicos, supervisores, peritos em melhoria da qualidade com conhecimentos fundamentais de áreas específicas de interesse
– Assegurar que, apesar dos membros terem níveis de autoridade diferentes, todos devem ser tratados como iguais
– Os membros não devem estar directamente envolvidos no caso em questão
– Nomear um líder/facilitador imparcial da equipabr>>p>p>passo 3: Desenvolver um Diagrama de Fluxo Inicial
– Utilizar um fluxograma para descrever os processos que conduzem ao evento
– Organizar a informação para alcançar uma compreensão mútua do problemabr>>p>passo 4: Desenvolver um Mapa de Histórias de Eventos
– Utilização de perguntas desencadeantes para orientar uma investigação mais aprofundada
– Realizar entrevistas exaustivas com todas as partes envolvidas no evento
– Revisão minuciosa da documentação clínica em torno do eventobr>>p>passo 5: Desenvolver um Diagrama de Causa e Efeito
– Identificar uma única declaração de problema
– Identificar Acções e Condições que causaram a declaração de problema
– Estas categorias devem abordar problemas de comunicação, políticas, regras, procedimentos e erros humanos que conduziram ao eventobr>>p>passo 6: Identificar Factores Contribuintes da Causa Raiz (RCCF)
– Descrever como uma causa levou a um efeito e aumentou a probabilidade de evento adverso
– Aplicar 5 regras de causalidade para a elaboração de declarações RCCFbr>>p>P>Passo 7: Desenvolver Acções Correctivas
– Identificar barreiras e estratégias de redução de risco para evitar a recorrência da causa raiz
– Podem ser necessárias múltiplas acções
– Implementar um teste experimental de acção correctivabr>>p>P>Passo 8: Desenvolver Acções Correctivas Medir Resultados
– Desenvolver medições de resultados para assegurar a implementação apropriada de acções
– Rastrear dados quantificáveis para documentar a eficácia das acções ao longo do tempo
– Avaliar e afinar os esforços de melhoria se necessáriobr>>p>P>Passo 9: Comunicar resultados
– Comunicar resultados da RCA a todo o pessoal envolvido no evento e, de forma mais ampla, se aplicávelbr>
O passo seguinte do processo RCA é criar um “diagrama de fluxo inicial” que represente a sequência conhecida de eventos que levam ao evento adverso a ser investigado. O objectivo do diagrama de fluxo inicial é apresentar os factos conhecidos e servir de trampolim para investigar o que contribuiu para cada evento . O desenvolvimento de um fluxograma básico facilita uma compreensão mútua do evento e do problema.
Uma extensa lista de “perguntas desencadeantes” fornece um contexto clínico e ajuda a postular o que ocorreu durante o período de tempo em que o evento adverso teve lugar . As perguntas desencadeantes servem como auxiliares cognitivos para identificar áreas de inquérito que podem não ter sido previamente consideradas. As perguntas abrangem comunicação, formação, engenharia, equipamento, regras, políticas, procedimentos, e barreiras. Para responder a estas perguntas, qualquer indivíduo que possa ter contribuído para a progressão do evento adverso é subsequentemente entrevistado. Isto inclui médicos assistentes, residentes, fornecedores de nível médio, enfermagem, engenharia, e pessoal auxiliar. O objectivo destas perguntas e das entrevistas subsequentes é identificar exactamente o que ocorreu, e preencher detalhes do diagrama de fluxo inicial, criando assim um “mapa da história do evento” (Fig. 1). O mapa da história do evento transmite em detalhe significativo o que aconteceu e porque aconteceu, utilizando a informação recolhida durante o processo de entrevista.
Após a construção do mapa de histórias de eventos, é necessário desenvolver um diagrama de “causa e efeito”. Um diagrama de causa e efeito é composto por uma declaração de problema, uma acção, e duas a três condições . Estas categorias devem abordar problemas de comunicação, políticas, regras, procedimentos e erros humanos que conduzem ao evento. Cada caixa de evento causal no diagrama está ligada à caixa anterior por uma declaração “causada por” (Fig. 2). Este processo é continuado até se esgotar o conhecimento do evento, torna-se evidente que é necessária uma investigação adicional, ou que os eventos causais identificados estão demasiado afastados para terem valor. O objectivo de elaborar um diagrama de causa e efeito é ajudar as equipas a identificar as ligações causais e determinar os “factores contribuidores da causa raiz” (RCCF) para cada evento.
Um diagrama de causa e efeito é lido da esquerda para a direita ligado por declarações “causadas por”. A partir do modelo de diagrama de causa e efeito no Apollo Root Cause Analysis de Dean L. Gano
A elaboração de uma declaração RCCF começa por descrever como algo (causa), levou a algo (efeito), que aumentou a probabilidade de um resultado indesejável (evento) . Após a criação da declaração ou declarações iniciais RCCF, são aplicadas as “Cinco Regras de Causa” para finalizar cada declaração (Tabela 2) . Ao elaborar correctamente a declaração RCCF, as conclusões das equipas são destiladas em uma ou duas frases que descrevem o que aconteceu e porque é importante gastar tempo e/ou recursos para a corrigir. Isto cria um roteiro que conduz ao desenvolvimento de acções correctivas e às suas respectivas medidas de processo ou de resultado. A implementação destas acções é o que acaba por melhorar a segurança do paciente.
Tabela 2
Cinco regras de causalidade para o factor de contribuição da causa raiz
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1. Mostrar claramente a relação causa e efeito.
2. Usar descritores específicos e precisos para o que ocorreu, em vez de palavras negativas e vagas.
3. Os erros humanos devem ter uma causa anterior.
4. As violações do procedimento não são causas de raiz, mas devem ter uma causa anterior.
5. A não actuação só é causal quando existe um dever preexistente de actuação.
Os RCCFs são colocados no mapa da história do evento antes do evento primário onde existe uma vulnerabilidade do sistema que deve ser abordada. Esta colocação indica o local onde uma barreira existente precisa de ser reforçada ou onde uma nova barreira precisa de ser criada. Idealmente, haverá RCCFs identificadas em múltiplos pontos ao longo do mapa de histórias de eventos, o que representa graficamente como os processos de cuidados são concebidos para serem tolerantes a falhas.
Finalizar um mapa de histórias de eventos com declarações RCCF devidamente identificadas não faria sentido para os pacientes se não levasse à acção e mudança. Utilizando as declarações RCCF, são implementadas acções específicas com o objectivo de melhoria sustentada do sistema. Embora a implementação das acções seja deixada à liderança do departamento e do hospital, a equipa da RCA é responsável por identificar um indivíduo para acompanhar o processo de implementação e confirmar que as mudanças foram de facto efectuadas. Um processo devidamente elaborado ou uma medida de resultados deve ser específica, quantificável, e fornecer uma cronologia sobre quando vai ser avaliado . Deve dizer claramente se a acção que foi implementada resultou na mudança desejada do sistema. Finalmente, as acções correctivas identificadas ao longo da RCA devem ser partilhadas entre as partes apropriadas não só envolvidas na RCA e no evento adverso ou chamada de atenção, mas também com outros funcionários e departamentos hospitalares como meio de promover a melhoria da qualidade .