DISCUSSÃO
A abordagem diagnóstica recomendada para o doente adulto com faringite centra-se na possibilidade de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. As directrizes actuais consideram o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A como a única razão para o tratamento antibiótico.2,3 Estas directrizes centram-se na limitação do uso de antibióticos em prováveis faringite viral. Embora estas duas directrizes mais recentes tenham ligeiras discordâncias, ambas concordariam em reter o tratamento antibiótico de doentes com testes rápidos/negativos.
Estas directrizes centram-se na apresentação aguda inicial da faringite adulta. O nosso paciente representa um dilema de diagnóstico diferente. Que etiologias devemos considerar num doente adulto com faringite piora de testes rápidos-negativos?
Temos de reconhecer que os testes de detecção rápida de antigénios têm uma sensibilidade imperfeita. A maioria dos estudos relata uma sensibilidade entre 80% e 90%.4 Assim, alguns doentes com testes rápidos negativos e sintomas de agravamento ainda terão estreptococos beta-hemolíticos do grupo A.
Devemos considerar pelo menos 5 outras possibilidades importantes em doentes que apresentem um teste de estreptococos rápido negativo e piora da faringite: mononucleose infecciosa, infecção aguda pelo VIH, estreptococos não do grupo A beta-hemolítico (especialmente estreptococos do grupo C ou grupo G beta-hemolítico), abcesso peritonsilar, e síndrome de Lemierre (Fusobacterium necrophorum). Os doentes com cada um destes diagnósticos terão testes rápidos negativos de estreptococos e possivelmente piorarão durante a primeira semana de sintomas.
O nosso doente teve testes apropriados para a mononucleose infecciosa. O seu teste de mononucleose negativo tornou esse diagnóstico muito improvável. Embora a mononucleose infecciosa possa apresentar sintomas persistentes, o seu agravamento dos sintomas na garganta tornou este diagnóstico menos provável.
A paciente não admitiu factores de risco de infecção aguda por HIV, e fez um teste de anticorpos HIV negativo. A infecção aguda pelo VIH apresenta-se muito semelhante à mononucleose infecciosa. Embora a sua apresentação não fosse típica de VIH agudo, ainda considerámos essa possibilidade.
Por causa da sua apresentação grave, realizámos um TAC à sua garganta. Esta tomografia mostrou amigdalite grave, mas não mostrou evidências de abscesso peritonsilar ou síndrome de Lemierre.5
A cultura da garganta fez o diagnóstico. Os estreptococos beta-hemolíticos do grupo C são uma causa menos comum de faringite aguda, mas têm uma microbiologia e apresentação semelhantes aos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Ambos causam faringite exsudativa isolada ou fonte comum epidémica e celulite, que são clinicamente indistinguíveis. Algumas estirpes de estreptococos do grupo C também contêm fibrinolisinas e estreptolisinas, que podem estimular títulos de ASO.
Estudos transversais demonstraram que os estreptococos do grupo C são uma causa relativamente comum de faringite aguda entre estudantes universitários e entre jovens adultos que procuram cuidados numa ER.6,7 O diagnóstico de estreptococos do grupo C deve ser considerado num doente com um teste de detecção rápida de antigénios negativo e um agravamento da evolução clínica. Embora não seja tão comum como a estreptococose do grupo C, o grupo G pode ter uma apresentação semelhante.8
p>Embora um estreptococo do grupo C tenha uma prevalência inferior a 5% em doentes adultos com faringite,9 pode causar uma faringite grave. Este doente demonstrou uma apresentação extrema de faringite progressiva do grupo C.
Estratégias actuais de rastreio de doentes adultos com faringite não terão em conta estas causas invulgares de faringite grave. Quando o doente se apresenta com faringite agravada, então devemos considerar um diagnóstico diferencial expandido. Sugerimos que os doentes com faringite piora devem ter uma cultura da garganta (e não um segundo teste rápido) para testar tanto os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A como os não do grupo A. Se o exame físico sugerir a possibilidade de abcesso ou de tromboflebite supurativa, então deve-se obter uma TAC da garganta. Finalmente, deve-se considerar a possibilidade de mononucleose infecciosa10,11 e fazer testes apropriados.