Discussão

Herpes zoster é uma doença viral com reactivação do vírus da varicela zoster (VZV). Após uma infecção primária mais frequente durante a infância, o vírus persiste no gânglio espinhal. Em caso de diminuição da imunidade o VZV pode ser reactivado e viaja anterógrado à pele causando uma inflamação dos nervos e zoster.1 A taxa de reactivação é declarada com 20%.2 Na maioria das vezes a localização é torácica com 50-56% e na cabeça com 20%.2 Raramente o vírus afecta segmentos nervales inferiores e causa sintomas de dor, ardor e disestesia imitando a lombosciatose como visto no nosso caso. Não há uma incidência exacta de herpes zoster lombar declarada na literatura. Normalmente o desencadeador da reactivação e inflamação viral é uma imunossupressão, tal como um tumor maligno, um tratamento imunossupressor ou uma doença imunossupressora crónica.1-3 O nosso paciente não mostrou um historial médico relevante. Contudo, trauma, stress ou uma idade ≥50 anos são também descritos como factores desencadeantes.4

Em caso de dúvida de uma origem lomboscópica descoberta e da suspeita de uma neuralgia de herpes zoster, o diagnóstico deve ser realizado em breve, uma vez que um tratamento precoce é inevitável devido ao risco de persistência de sintomas.3 A terapia de herpes zoster inclui tratamento da dor e um tratamento antiviral. O tratamento da dor pode ser realizado de acordo com a escada analgésica da OMS e co-analgésicos, tais como amitriptilina. São descritas infiltrações locais para alívio da dor em doentes com herpes zoster incluindo bloqueio selectivo da raiz nervosa e infiltrações epidurais como inicialmente realizadas no nosso caso.5-7 Contudo, devido ao uso de corticosteróides e ao risco de reactivação viral devido à própria infiltração, estes procedimentos permanecem controversos.8,9 Uma terapia antiviral deve ser iniciada dentro de 48-72 horas após o início dos sintomas.2,3 A terapia antiviral deve ser administrada durante pelo menos 7 dias e pode ser realizada por via oral ou intravenosa. Um agente antiviral comum é o aciclovir que pode ser administrado tanto por via oral (800 mg 5 vezes por dia) como em casos graves por via intravenosa (5-7,5 mg/kg 3 vezes por dia).2 As alternativas para o tratamento oral são o valaciclovir e o famciclovir, por exemplo. As indicações para uma terapia antiviral incluem uma idade superior a 50 anos, uma imunossupressão, zoster grave do tronco das extremidades, zoster da cabeça, pescoço ou área sacral, e dermatite grave.2 Complicações do zoster do herpes em caso de um diagnóstico tardio ou ausente podem ser neuralgias pós-herpéticas ou neuropatias pószostéricas. A taxa de manifestação de neuralgia pós-herpética aumenta com a idade de >55 anos e ascende a 73% em doentes com mais de 70 anos.2 As neuropatias pós-herpéticas como dormência e paresia só recuperarão em 50%.2 O diagnóstico pode ser prolongado se a erupção cutânea aparecer tardiamente, como no nosso caso, ou se não houver qualquer erupção cutânea (herpes zoster senotita). Em 80% do herpes zoster a erupção cutânea aparece após 3-5 dias de dor pródroma e parestesia.2 No entanto, a fase pródroma pode ser mais longa ou o afecto cutâneo pode estar ausente de todo. Nestes casos, os sinais de diagnóstico discretos tornam-se mais importantes. No nosso paciente, a origem das queixas pode ser descartada por ressonância magnética. Contudo, o paciente mostrou um aumento da raiz nervosa do segmento afectado. Retrospectivamente, este alargamento nervoso deve ser visto como uma vasculite e inflamação do nervo no contexto de uma VZV reactivada. Os resultados da ressonância magnética que indicam um herpes zoster não são específicos e inconsistentes. Enquanto que vários casos não relatam quaisquer achados patológicos numa RM,10-13 há provas de que uma RM pode mostrar aumento ou melhoramento do nervo.13-15 Um estudo mostrou a variação de anomalias de imagem baseadas na localização electrodiagnóstica das lesões.16 Em doentes com lesões electrodiagnósticas pré-ganglionares, a RM não mostrou quaisquer anomalias. Em doentes com lesões radiculares, a RM da coluna vertebral não mostrou anormalidades enquanto que a RM do plexo mostrou anormalidades em 50%. Em doentes com lesões pós-ganglionares eletodiagnósticas 64% mostraram alteração do plexo ou nervos na RM do plexo ou nervos, enquanto apenas 9% mostraram anomalias da medula espinal ou da raiz numa RM da coluna vertebral. Em caso de dúvida ou de falta de diagnóstico laboratorial de erupção cutânea pode ser útil. A reacção em cadeia da polimerase VZV e a detecção de VZV em culturas celulares são métodos bem estabelecidos.2 Além disso, os anticorpos IgM- e IgA-anti VZV podem ser examinados no sangue.2 Se a erupção cutânea típica com lesões papulovesiculares agrupadas estiver presente, um diagnóstico clínico, como no nosso caso, pode ser suficiente e um tratamento antiviral pode ser iniciado imediatamente.