h2>CASE 2 DIAGNÓSTICO: PUBERTIDADE PERIFERAL PRECÓCIO DE HIPERPLASIA CONGENITAL ADRENAL DUE A 11β-HYDROXYLASE DEFICIENCY
Níveis aleatórios de testosterona e sulfato de desidroepiandrosterona estavam na gama alta a normal, e o seu nível de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) foi moderadamente elevado a 14.2 nmol/L (normal <3,0 nmol/L). Foi feita uma referência rápida à endocrinologia, e um teste de estimulação hormonal adrenocorticotrópica 250 μg demonstrou uma resposta inadequada ao cortisol e níveis elevados de 11-deoxicortisol, testosterona, androstenediona e 17-OHP. Estes resultados laboratoriais confirmaram a hiperplasia adrenal congénita devido à deficiência de 11β-hidroxilase (11OHD).
Herplasia adrenal congénita (CAH) refere-se a uma família de perturbações hereditárias causadas por uma deficiência grave ou parcial de esteroidogénese adrenal. Mais de 90% dos casos de CAH são causados por um defeito na enzima 21-hidroxilase e podem apresentar-se com desperdício de sal, crise adrenal e virilização. Uma causa menos comum de CAH é 11OHD, que ocorre em aproximadamente 1:100.000 a 1:200.000 nascidos vivos. 11β-hydroxylase converte 11-deoxicortisol e deoxicorticosterona em cortisol e corticosterona, respectivamente. 11OHD resulta numa acumulação dos esteroides precursores, que são desviados para a via de síntese adrenal androgénica. Nas raparigas, isto resulta na virilização dos órgãos genitais externos femininos. Nos rapazes, o excesso de andrógenos conduz à pseudopuberdade precoce, com crescimento do pénis e desbaste da pele escrotal, mas sem aumento testicular. Em ambos os sexos, o rápido crescimento somático, crescimento do pêlo púbico, odor corporal e maturação acelerada do osso são característicos. Ao contrário da deficiência de 21-hidroxilase, o 11OHD não se apresenta com desperdício de sal. Pelo contrário, um estado de excesso de mineralocorticóides é frequentemente aparente no 11OHD devido a níveis elevados de desoxicorticosterona; o que leva a hipernatremia, hipocalemia, alcalose metabólica e hipertensão.
Embora o 11OHD não cause normalmente uma crise adrenal, o diagnóstico precoce é importante para prevenir a virilização e o início de um surto de crescimento. Sem tratamento, o surto de crescimento precoce e a idade avançada do osso levam ao encerramento precoce das placas de crescimento e à baixa estatura adulta.
No caso presente, as pápulas faciais foram inicialmente diagnosticadas como queratose pilaris. As comedões faciais podem ser confundidas com outras entidades, e o diagnóstico diferencial inclui queratose pilaris rubra faceii, angiofibromas faciais, dermatite periorifical e moluscum contagiosum. As lesões de queratose pilaris rubra faceii consistem em pápulas foliculares hiperqueratósicas assintomáticas sobre a face, que podem ter um fundo telangiectásico eritematoso subjacente. É frequentemente observada em combinação com queratose pilaris nos aspectos extensores dos braços superiores e aspectos anteriores das coxas. As angiofibromas são neoplasias dérmicas benignas que consistem em fibroplasia dérmica e vasos sanguíneos dilatados. As angiofibromas múltiplas são observadas na esclerose tuberosa, neoplasia endócrina múltipla tipo 1 e síndrome Birt-Hogg-Dubé. A dermatite periorificial apresenta-se como uma erupção eritematosa composta por pequenas pápulas e papulopústulas distribuídas à volta da boca, olhos e nariz. As lesões do molusco contagioso apresentam-se como pápulas perolizadas, da cor da carne até às pápulas cor-de-rosa que muitas vezes parecem translúcidas. As lesões podem apresentar-se em qualquer parte do corpo, incluindo o rosto.
Em distinção, as comedonas representam tampões de células cornificadas, sebo e microrganismos num infundíbulo dilatado de um folículo pilosebáceo. O orifício pode ser ‘aberto’ como num ponto negro ou ‘fechado’ como num ponto branco. Os comedões são importantes de reconhecer porque a sua presença na faixa etária pré-púbere nunca é normal e é um sinal de virilização que requer investigação adicional.
p>O diagnóstico diferencial da puberdade precoce inclui causas centrais e periféricas (gonadal e/ou esteróides adrenais dependentes). Num paciente com suspeita de virilização por CAH (uma causa dependente de esteróides adrenais), as avaliações laboratoriais iniciais importantes incluem uma determinação aleatória do nível de glicose, electrólitos, enzimas hepáticas, cortisol, hormona adrenocorticotrópica, renina e 17-OHP.
O nosso paciente foi tratado com hidrocortisona 2,5 mg oralmente três vezes por dia (8,8 mg/m2/dia) com aconselhamento para duplicar a dose em tempos de doença leve e triplicá-la para doença moderada a grave. A terapia com hidrocortisona suprime a hiperplasia adrenal adrenal e o subsequente excesso de mineralocorticóides e andrógenos. Está actualmente a ir bem mas precisa de ser monitorizado para a puberdade precoce central. Como resultado da exposição precoce ao excesso de andrógenos e da rápida diminuição dos andrógenos uma vez tratados, o eixo hipotalâmico-hipófise do paciente está sujeito a uma maturação precoce. Os testes genéticos para o gene CYP11B1 (11β-hydroxylase) serão programados para o paciente.