Discussão

Desfibrilação de rotina em assistolia não é actualmente recomendada no protocolo do Advanced Life Support (ALS)3 uma vez que não existe actualmente nenhum benefício de sobrevivência comprovado.6 Gostaríamos de propor que possa haver casos específicos em que esta abordagem seja inadequada.

Há sempre alguma resposta reconhecida dos pacientes em assistolia à desfibrilação: por exemplo, um estudo implementou um ‘contra-choque’ imediato em 119 pacientes que se apresentam em assistolia, demonstrando o desenvolvimento de complexos QRS em 8,4%.7 Foi previamente demonstrado que a assistolia do monitor cardíaco aparente apresenta uma fibrilação ventricular incorrecta: tanto com uma avaliação melhorada utilizando múltiplos eletrodos torácicos8 como também utilizando ultra-sonografia à beira do leito.9 Apresentamos um caso em que, após o reconhecimento da fibrilação por ultra-sons, apesar da assistolia aparente, foi administrado um choque dessíncrono resultante da restauração da circulação durante um período de tempo significativo. A ecocardiografia poderia ser uma ferramenta útil para discriminar os pacientes com assistolia ‘aparente’ em que uma tentativa inicial de desfibrilação seria apropriada?

P>Embora este caso demonstre que há pelo menos alguma resposta à desfibrilação nesta coorte de fibrilação ventricular, aparecendo como assistolia aparente, não dá provas da sua magnitude ou prognóstico final. Estudos anteriores encontraram uma forte correlação entre a magnitude da forma de onda da fibrilação ventricular à resposta à desfibrilação10 e o prognóstico,11 demonstrando resultados mais pobres em formas de onda mais finas. De notar, no entanto, que existe uma reanimação bem sucedida mesmo na fibrilação ventricular fina. Não existem actualmente dados disponíveis sobre a coorte de pacientes que descrevemos, sendo este o primeiro caso a demonstrar desfibrilação bem sucedida; com a implementação desta abordagem seria interessante ver o perfil de resultados destes pacientes após a tentativa de desfibrilação.

Para colocar isto em perspectiva: o Serviço de Ambulâncias de Londres tentou ressuscitar 2157 pacientes em assistolia no ano passado,12 e num estudo mencionado anteriormente 3 dos 118 casos (2,54%) de ‘assistolia’ em paragens fora do hospital foram encontrados em fibrilação ventricular.8 Isto sugere que pode ter havido 55 pacientes só na área de Londres que podem ter falhado uma tentativa de desfibrilhação nesse ano. Haverá muito mais detenções cardíacas deste tipo dentro de outros serviços de ambulância, que se apresentam directamente a acidentes e emergências e afectam pacientes que se encontram no hospital: a incidência deste ritmo oculto pode ser muito substancial.

Com o aumento do acesso à ultra-sonografia nos departamentos de emergência, a sua utilização deve ser aproveitada sempre que possível para melhorar os resultados dos pacientes. A ultra-sonografia focalizada já está a ser ensinada para utilização na paragem cardíaca, embora isto se limite em grande parte à investigação de potenciais causas reversíveis de actividade eléctrica sem pulso, tais como tamponamento e embolia pulmonar.13 Os estudos já consideraram a incorporação da ultra-sonografia no protocolo ALS: encontrando-a viável e com provas, poderia orientar a gestão do paciente.1415

Este caso sugere que com a prática actual podemos estar a perder o potencial de intervenção salva-vidas na fibrilação ventricular, detectável por ultra-sons e apoia ainda mais a utilização da ultra-sonografia à beira do leito na paragem cardíaca.