P>Pneumonia associada aos cuidados de saúde
Tão conhecida como Pneumonia associada a cuidados de saúde
Pneumonia associada a cuidados de saúde
P>Pneumonia associada a cuidados de saúde Pneumonia adquirida na comunidade (PAC), pneumonia adquirida no hospital
Descrição do problema
P>Pneumonia associada aos cuidados de saúde (HCAP) emergiu como uma síndrome distinta. Embora apresentando da comunidade, a sua epidemiologia, microbiologia e resultados únicos atestam a influência da exposição contínua das suas vítimas ao sistema de saúde.
As directrizes de 2005 da American Thoracic Society e da Infectious Diseases Society of America definem o HCAP pela presença de pelo menos um dos seguintes factores de risco num doente que se apresente da comunidade com uma pneumonia: 1) Hospitalização durante 2 dias ou mais nos 90 dias anteriores; 2) Residência num lar de idosos (NHR) ou numa instituição de cuidados prolongada; 3) Terapia de infusão domiciliária (incluindo antibióticos); 4) Diálise crónica no prazo de 30 dias; 5) Cuidados com feridas domiciliárias; e 6) Ter um membro da família com patogénico multirresistente.
Estudos subsequentes acrescentaram de forma variada a presença de supressão imunitária e/ou a necessidade geral de cuidados de saúde domiciliários. O objectivo de investigar estes factores de risco é identificar pacientes com maior risco de abrigar um agente patogénico resistente a antibióticos, uma vez que vários estudos demonstraram que a instituição de uma cobertura empírica adequada pode melhorar os resultados no HCAP.
Ponto de gestão de chaves
O reconhecimento rápido do risco de HCAP vs. PAC é crítico.
Gestão de emergência
Se o paciente estiver hemodinamicamente comprometido ou apresentar sinais de insuficiência respiratória, a estabilização destes eventos fisiológicos que ameaçam a vida deve ser realizada de acordo com os protocolos habituais. A pedra angular de uma terapia bem sucedida no HCAP é a adaptação da cobertura empírica para o patogénico bacteriano mais provável.
Muitos estudos indicam que uma cobertura empírica adequada dos antibióticos nas primeiras 24 horas de apresentação é fundamental para optimizar os resultados. Ao mesmo tempo, os estudos mostram que os doentes que se apresentam com HCAP são mais propensos do que aqueles com PAC a receber tratamento empírico que não cobre o patogéneo eventualmente identificado em cultura. Esta incapacidade de cobrir adequadamente o organismo culpado tem sido associada tanto a um aumento de 2 a 3 vezes no risco de morte hospitalar, como a um aumento do tempo de internamento hospitalar e dos custos conexos. Além disso, o alargamento da cobertura antibiótica em resposta a um resultado de cultura não mitiga os efeitos nocivos de uma cobertura inadequada no prazo de 24 horas após a sua apresentação.
Apresentar estas provas em conjunto constitui um forte argumento a favor de uma cobertura adequada na fase inicial. A intenção da definição do HCAP é alertar o médico tratante para a possibilidade acrescida de um patogénico atípico, com uma probabilidade acrescida de resistência antimicrobiana. Quando um paciente cumpre pelo menos um dos critérios do HCAP, o médico precisa de considerar o alargamento da cobertura antimicrobiana da cobertura adequada para CAP para uma recomendada na directriz do HCAP.
Ponto de gestão a não perder
Quando viável, os antibióticos devem ser administrados após a obtenção das culturas. As culturas de sangue e expectoração são úteis na identificação do organismo responsável.
Diagnóstico
Quando um doente apresenta pneumonia, os passos críticos para identificar o HCAP vs. CAP são perguntar sobre a lista dos factores de risco estabelecidos que diferenciam um do outro. Como acima mencionado, eles são: 1) Hospitalização durante 2 dias ou mais nos 90 dias anteriores; 2) Residência num lar de idosos (NHR) ou numa instituição de cuidados prolongada; 3) Terapia de infusão domiciliária (incluindo antibióticos); 4) Diálise crónica no prazo de 30 dias; 5) Cuidados com feridas domiciliárias; e 6) Ter um membro da família com patogénico multirresistente. Se pelo menos um destes critérios estiver presente, o médico deve considerar a possibilidade de um agente patogénico resistente e escolher a terapia empírica em conformidade. Esta estratificação de risco deve também ter em conta os padrões locais de resistência.
Valores normais de laboratório
Como para qualquer infecção pulmonar inferior grave, a contagem de células brancas com um diferencial é útil, e as culturas de expectoração e sangue podem ajudar a identificar o organismo. Uma radiografia de tórax pode confirmar a presença de uma pneumonia se for visto um infiltrado.
Como sei que é isto que o paciente tem?
Num paciente que apresenta da comunidade sintomas, sinais e dados de apoio (contagem de glóbulos brancos, radiografia de tórax) de uma pneumonia, a presença de qualquer um dos factores de risco de HCAP implica uma maior probabilidade de um organismo resistente. Alguns investigadores tentaram aperfeiçoar a definição diagnóstica do risco de um agente patogénico resistente no conjunto de doentes que se apresentam com uma pneumonia da comunidade. Estas tentativas resultaram num algoritmo de pontuação à beira do leito, onde a supressão imunológica, a admissão a partir de uma unidade de cuidados a longo prazo e um historial recente de exposição a antibióticos identificaram o risco de MRSA, Pseudomonas e organismos beta-lactamase de espectro alargado com maior precisão do que a definição de HCAP.
Diagnóstico diferencial
Embora o HCAP, devido à sua apresentação da comunidade, seja frequentemente confundido com a PAC, a sua epidemiologia e microbiologia únicas requerem uma abordagem diferente. A exposição prévia aos cuidados de saúde prepara o doente para um risco acrescido de abrigar um agente patogénico resistente.
Testes confirmatórios
Cultura de sangue, cultura de expectoração e testes de antigénio urinário devem ser encomendados antes da administração de antibióticos.
Tratamento específico
Com base no perfil do factor de risco, a directriz ATS/IDSA recomenda que o tratamento empírico para uma suspeita de HCAP inclua uma terapia combinada com uma cefalosporina antipseudomonal ou um carbapenem ou um inibidor de lactamase β-lactam/ β-lactamase mais uma fluoroquinolona antipseudomonal ou um aminoglicosídeo; linezolida ou vancomicina deve ser adicionada a esta combinação se o risco de resistência à meticilina
Staphylococcus aureus (MRSA) for elevado. Estas selecções antibióticas são nitidamente mais largas do que uma fluoroquinolona ou um β-lactam mais um macrolídeo recomendado para o tratamento de pacientes hospitalizados com PAC. Se estas abordagens se revelarem ineficazes, devem ser investigados agentes patogénicos atípicos ou diagnósticos alternativos.
Monitorização, seguimento e disposição de doenças
Resposta esperada ao tratamento
Mortalidade hospitalar não ajustada para o HCAP varia de 10% a 25%, dependendo do estudo, o que é nitidamente mais elevado do que para o CAP. Foi demonstrado que a terapia antimicrobiana inicialmente inadequada aumenta o risco de morte em cerca de 2 vezes, e a escalada do tratamento em resposta aos dados de cultura não atenua este risco. Em análises ajustadas, o HCAP aumentou o risco de mortalidade em 65% a 128%, quando comparado com os doentes com PAC. Assim, justifica-se uma monitorização in-hospitalar estreita para a melhoria clínica dos pacientes com PAC. Como os pacientes com HCAP tendem a ser mais velhos e têm uma carga de doença crónica mais elevada do que aqueles com PAC, é indicado um acompanhamento ambulatório próximo.
Diagnóstico incorrecto
O diagnóstico errado deve ser suspeito se, apesar do tratamento adequado, o paciente ou se deteriora ou não apresenta uma melhoria clínica adequada.
Seguimento
Porque é provável que o paciente tenha alta com antibióticos, o seguimento deve incluir não só a confirmação de uma melhoria clínica contínua, mas também que não há provas de potenciais complicações como uma alergia a antibióticos ou uma infecção secundária com Clostridium difficile. O acompanhamento deve também incluir uma revisão dos medicamentos que o paciente teve alta com vista a eliminar quaisquer agentes prescritos no hospital que possam ser considerados potencialmente desnecessários no indivíduo em recuperação.
Patofisiologia
A fisiopatologia é a mesma que para qualquer processo pneumónico, com excepção dos organismos incitantes, como descrito acima.
Epidemiologia
HCAP está presente em pacientes que apresentam pneumonia geralmente da comunidade com vários factores de risco que sublinham os seus contínuos encontros com o sistema de saúde. Os seguintes factores de risco são apresentados pelas directrizes ATS/IDSA para definir o HCAP: 1) Hospitalização durante 2 dias ou mais nos 90 dias anteriores; 2) Residência num lar de idosos (NHR) ou numa instituição de cuidados alargados; 3) Terapia de infusão doméstica (incluindo antibióticos); 4) Diálise crónica dentro de 30 dias; 5) Cuidados com feridas domésticas; e 6) Ter um membro da família com patogénico multirresistente.
Em estudos de coorte múltipla, a proporção de todos os doentes com pneumonia hospitalizados da comunidade representados pelo HCAP situa-se entre aproximadamente 1/5 a 3/4 da coorte, dependendo do estudo. Embora MRSA e Pseudomonas sejam os agentes patogénicos mais comuns no HCAP, as taxas de positividade de cultura tendem a ser baixas, variando de 1/3 a 2/3 de todos os pacientes com HCAP; no entanto, isto é consistentemente um pouco mais elevado do que para os pacientes com PAC. Do mesmo modo, os doentes com HCAP são mais velhos, têm uma carga de doença comorbida mais elevada, bem como uma maior gravidade de doença aguda do que os que apresentam PAC. Consequentemente, a mortalidade hospitalar no HCAP é mais elevada do que na PAC, as análises ajustadas sugerem um aumento de 65% a 128% neste risco acima do risco de morte hospitalar na PAC.
P>Embora a cultura possa ser negativa em muitos pacientes com PAC, pelo menos um estudo sugere que, apesar de uma prevalência mais elevada de tratamento condizente com a PAC do que com o HCAP entre os pacientes com PAC negativos em cultura (72% para os pacientes com PAC negativos em cultura vs. 26% para cultura positiva), a mortalidade hospitalar não ajustada foi significativamente mais baixa para aqueles sem cultura positiva (7%) do que naqueles com (24,6%).
Um estudo em doentes internados em lares para uma pneumonia não registou diferenças significativas nos resultados clínicos entre os doentes tratados de acordo com a directriz HCAP vs. a CAP. Uma falha importante do estudo, que limita a interpretação dos resultados, é a sua falta de dados microbiológicos, quer como uma pneumonia de cultura positiva vs. pneumonia de cultura negativa, quer como os patogéneos isolados. É possível que a falta de uma diferença no tratamento se deva a uma elevada prevalência de infecções de cultura-negativas, que podem ser tratadas com sucesso com um regime da PAC, apesar dos factores de risco de HCAP. Alternativamente, é possível que os padrões locais de resistência não exigissem uma ampla cobertura.
Prognóstico
N/A
Considerações especiais para enfermeiros e profissionais de saúde aliados.
N/A
Qual é a evidência?
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Labelle, AJ, Arnold, H, Reichley, RM, Micek, ST, Kollef, MH. vol. 137. 2010. pp. 1130-7 – Este estudo muito importante sugere que, em contraste com a infecção positiva em cultura, o HCAP negativo em cultura pode ser tratado com sucesso com terapia de concordância com as directrizes da PAC.
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El-Solh, AA, Akinnusi, ME, Alfarah, Z, Patel, A. “Effect of antibiotic guidelines on outcomes of hospitalized patients with nursing home-acquired pneumonia”. J Am Geriatr Soc. vol. 57. 2009. pp. 1030-5. – Este estudo sugere que os pacientes com pneumonia domiciliária adquirida por enfermagem podem ser tratados com sucesso com a terapia de cordão umbilical da PAC. Potencialmente confuso esta observação é o facto de os investigadores não terem reportado dados de cultura.