Técnica

A técnica de avaliação do paciente com um nível de consciência alterado pode ser dividida em três fases. A primeira é determinar o próprio nível de consciência. A segunda é a avaliação do paciente, procurando cuidadosamente as pistas quanto à causa da confusão ou coma. A terceira é a presença ou ausência de focalização da doença, tanto em termos do nível de disfunção dentro do neuraxis rostrocaudal como do envolvimento específico das estruturas corticais ou do tronco cerebral.

Após o médico se certificar de que não existe nenhuma emergência imediata com risco de vida, tal como obstrução ou choque das vias aéreas, o exame começa com a observação do paciente. Qual é a posição do doente? O paciente tem uma ou mais extremidades posicionadas de forma invulgar, o que pode sugerir paralisia ou espasticidade? Os olhos estão abertos ou fechados? A pessoa reconhece a sua presença, ou é alheia a ela? Se o paciente está alerta, reconhece a presença do examinador, parece bem orientado para o tempo e o lugar e não confundido no interrogatório geral, então o nível de consciência seria considerado normal. Assim, pode-se ter um nível normal de consciência, mas ainda assim ser de capacidade intelectual subnormal, ter um défice neurológico focal como afasia ou hemiparesia, ou exibir um conteúdo de pensamento anormal como um paciente esquizofrénico pode.

Como o nome do paciente é chamado num tom de voz normal ou se, durante uma tentativa de conversa simples, se notar que a pessoa está confusa, sonolenta, ou indiferente, existe um nível anormal de consciência. Pode-se dizer que os indivíduos que respondem com reconhecimento quando o seu nome é chamado e não adormecem quando são deixados sem serem perturbados, estão em coma de grau I. Se a alteração do nível de consciência for mais grave, de modo que a pessoa adormece quando não é perturbada e só é excitável quando um alfinete é batido suavemente sobre a parede do peito, o grau de coma é II. Esta categoria inclui também o doente que está organicamente desorientado, beligerante e não cooperativo (como se pode ver em vários estados de intoxicação), ou no jovem adulto com lesões moderadamente graves na cabeça.

Se tais esforços como chamar o nome do doente num tom de voz normal ou picar ligeiramente a pele sobre a parede torácica com um alfinete resultarem em nenhuma resposta, o examinador deve escolher um estímulo de dor mais profundo. A minha preferência é um beliscão ou uma ligeira torção do mamilo. Outras opções incluem pressão esternal, que pode ser aplicada com o punho, ou apertando o leito da unha. A ligeira contusão periareolar resultante da torção repetitiva do mamilo é muito menos problemática para o paciente eventualmente recuperado do que a hemorragia subperiosteal ou subungueal cronicamente dolorosa destas últimas opções. Em circunstância alguma se deve aplicar um estímulo tão doloroso como a irrigação dos ouvidos com água gelada até se conhecer o estado da pressão intracraniana. A resposta do paciente ao estímulo de dor profunda é então notada. Pode dizer-se que um paciente que vença e/ou tente afastar adequadamente o estímulo de dor profunda está num coma de grau III.

p>O estímulo de dor profunda pode, contudo, resultar em reflexos posturais anormais, quer unilaterais quer bilaterais. Os dois mais comuns são a postura decorticada e a descerebração. Em ambos os estados, a extremidade inferior exibe extensão no joelho e rotação interna e flexão plantar no tornozelo. Na postura decorticada, a extremidade superior é mantida adugada no ombro e flexionada no cotovelo, pulso e articulações metacarpo-falângicas. No estado decerebrado, a extremidade superior é adugada no ombro e rigidamente estendida e rodada internamente no cotovelo. Em ambos os casos, o paciente que exibe tal postura a um estímulo de dor profunda é classificado como um coma de grau IV. O paciente que mantém um estado de flacidez sem resposta apesar do estímulo da dor profunda é classificado como coma de grau V.

Após a determinação do nível de consciência, deve ser feita uma verificação cuidadosa para detectar indícios quanto à causa da alteração do nível de consciência. Na maioria dos casos, a história (que pode ser obtida do paciente ou daqueles que o acompanham, ou dos registos médicos disponíveis) é mais valiosa do que o exame. A história nem sempre está disponível, contudo, e em todos os casos merece um exame cuidadoso. Os sinais vitais podem obviamente sugerir infecção, hipertensão, choque, ou aumento da pressão intracraniana com bradicardia. Há indícios de trauma na cabeça ou noutro lugar? Inspeccionar o couro cabeludo minuciosamente para detectar escoriações ou contusões, e se for visto sangue, explicá-lo mesmo que signifique rapar parte do couro cabeludo para o fazer. Existe equimose periorbital ou retroauricular, ou há sangue por detrás da membrana timpânica para sugerir fractura basilar do crânio? Existe papiledema ou hemorragia intra-ocular? A conjuntiva é ictérica, o fígado está aumentado, ou o doente tem asterixis? Os lábios ou leitos das unhas estão descoloridos ou pálidos de modo a sugerir anemia ou disfunção pulmonar? O pescoço está rígido – um aviso de meningite ou hemorragia subaracnóidea. Há alguma coisa que sugira intoxicação com drogas ou venenos, como um odor invulgar à respiração ou ao corpo ou que aponte as pupilas?

O passo seguinte é tentar localizar o problema que resulta na alteração da consciência, primeiro tentando localizar a disfunção a um nível dentro do neuraxis rostrocaudal e segundo procurando pistas focais tais como défices específicos do nervo craniano, reflexos anormais, ou assimetria motora.

O nível de consciência determina até certo ponto o nível de perturbação funcional dentro do neuraxis. Um paciente que se qualifica como um grau I ou II tem disfunção cortical ou diencefálica. O paciente de grau III tem uma disfunção fisiológica acima do cérebro médio. O coma grau IV indica disfunção acima dos níveis dos pedúnculos ou pons cerebrais, e com o coma grau V a medula pode ser tudo o que está a funcionar. A observação do padrão respiratório pode apoiar ainda mais a impressão do examinador de nível disfuncional (Tabela 57.3). A respiração Cheyne-Stokes significa problemas no diencéfalo ou acima dele; a hiperventilação neurogénica central (que é rara) aponta para dificuldades no cérebro médio superior; a respiração apneustica sugere défice pontínico funcional; e um padrão respiratório atáxico sugere disfunção medular dorso-medial. A observação da taxa, padrão e profundidade da respiração durante pelo menos vários minutos é necessária para documentar tais alterações. Tal como os padrões respiratórios, o tamanho e a reactividade das pupilas podem ser utilizados para fundamentar melhor o nível de disfunção no neuraxis (Tabela 57.4). As pequenas pupilas reactivas sugerem uma localização diencefálica, frequentemente numa base metabólica. As pupilas grandes que se dilatam e contraem automaticamente (hipo) mas não reagem a estímulos de luz directos sugerem uma lesão tectal. As pupilas de posição média fixa localizam-se no meio do cérebro. As pupilas bilaterais de posição pontiaguda são indicativas de problemas pontiagudos.

Tabela 57.3

alguns padrões respiratórios anormais encontrados em doentes comatosos.

Quadro 57.4

Possíveis padrões pupilares em doentes comatosos.

Examinação dos chamados reflexos do tronco cerebral é da maior importância na avaliação do paciente em coma de grau III, IV, ou V (Tabela 57.5). Todos confiam na integridade dos centros dentro dos pons ou do meio-cérebro dorsal. Como enfatizado anteriormente, o teste calórico de água fria não deve ser feito até que o estado da pressão intracraniana do paciente seja conhecido. A irrigação do tímpano com água gelada causa tal dor que a resposta de Valsalva do paciente pode ser suficiente para iniciar a hérnia na já ténue situação de pressão intracraniana marcadamente aumentada. Os métodos sugeridos para testar estes reflexos estão descritos na Tabela 57.5.

Tabela 57.5

Brainstem Reflexes.

Outros exames podem ser produtivos na revelação de resultados tais como uma pupila dilatada unilateralmente, um défice do nervo craniano focal, uma assimetria de movimento sugerindo uma hemiparesia, movimentos anormais sugerindo actividade de convulsão, uma assimetria reflexiva, ou uma anomalia sensorial focal que ajudará a localizar mais a área de problemas dentro do sistema nervoso central. As técnicas específicas para tal exame são abordadas noutro local.