Através do Programa de Redução de Readmissões Hospitalares (HRRP) da Affordable Care Act (ACA), os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) penalizam os hospitais por taxas de readmissão de trinta dias que excedem as médias nacionais. Cada ano o CMS compara o desempenho de cada hospital em readmissões de trinta dias durante os três anos mais recentes, ajustando-se à sua mistura de casos (utilizando uma metodologia que contabiliza a idade, sexo, e factores clínicos tais como comorbilidades e fragilidade dos pacientes). Os hospitais cujas taxas de readmissão excedem as do hospital médio com uma mistura de casos comparável são penalizados na proporção da sua taxa de readmissões excessiva.
Implementado em 2013, o HRRP visou taxas de readmissão de trinta dias para ataques cardíacos, insuficiência cardíaca, e pneumonia. Para readmissões em excesso, o programa reteve até 1% do total de reembolsos do Medicare de um hospital no primeiro ano, com um aumento gradual para 3% após dois anos. A ACA especificou a fórmula de penalização e os limites máximos, o calendário de implementação, e as condições iniciais para as quais se aplicariam penalizações de readmissões. A ACA também concedeu à CMS autoridade para expandir o programa conforme julgasse apropriado. O CMS acrescentou recentemente a doença pulmonar obstrutiva crónica e a cirurgia electiva de substituição do joelho e da anca e está a considerar incluir mais – possivelmente todas as condições.
Desde a implementação do HRRP, a taxa de readmissões hospitalares tem diminuído. 1 Embora seja difícil isolar os efeitos do programa de outras tendências, há algumas provas de que o PRHR tem tido êxito na redução das readmissões de trinta dias, pelo menos no início do programa. 2 Contudo, apesar do aparente sucesso do programa, vários observadores manifestaram sérias preocupações acerca das regras de penalização, e alguns recomendaram alterações ao programa. 3,4
Uma preocupação frequentemente manifestada está relacionada com o impacto do programa nos hospitais com rede de segurança, que servem uma proporção relativamente elevada de pacientes de baixa renda – que têm uma probabilidade relativamente elevada de readmissão. 5 Um número desproporcionado de pacientes dispensados de hospitais com rede de segurança não tem acesso aos recursos necessários nesse momento, tais como apoio social e cuidados primários. 6,7 A preocupação é que isto coloca os hospitais com rede de segurança em risco de sanções devido a factores de risco que estão largamente fora do controlo hospitalar. 8 Como remédio, alguns conselheiros políticos argumentaram que o ajustamento da mistura de casos HRRP deveria incluir o estatuto socioeconómico dos doentes. 5
Até à data, a maioria das avaliações do HRRP examinaram alterações globais nas readmissões 1,2 ou identificaram características hospitalares associadas a penalizações. As características do condado – em particular o acesso aos cuidados – explicaram quase metade da variação nacional nas taxas de readmissão, 9 e grandes hospitais, hospitais-escola, e hospitais com rede de segurança – receberam penalizações maiores em comparação com outros hospitais. 10 Nenhum estudo examinou a melhoria das taxas de readmissão de hospitais individuais ou explorou as características dos hospitais que tiveram maior sucesso na redução de readmissões. Este estudo examinou o sucesso dos hospitais com redes de segurança na redução de readmissões ao abrigo do HRRP, em comparação com outros hospitais do programa.
Dados e Métodos de Estudo
Obtivemos taxas de readmissão de trinta dias para cada uma das três condições-alvo iniciais do site de Comparação Hospitalar do Medicare para os anos fiscais de 2013 e 2016. 11 Estas taxas são ajustadas para a mistura de casos de cada hospital; os dados não são comunicados para hospitais com menos de vinte e cinco altas para uma determinada condição. Ao abrigo do HRRP, apenas os hospitais reembolsados ao abrigo do sistema de pagamento de doentes internados estão sujeitos a sanções. Por conseguinte, excluímos hospitais de acesso crítico, hospitais de Assuntos de Veteranos, hospitais de crianças, e outros hospitais especializados que não são reembolsados ao abrigo desse sistema.
Medimos a melhoria dos hospitais para cada condição como a variação percentual na taxa de readmissão entre o primeiro e quarto anos do programa, para cada combinação de hospital e condição com uma taxa de readmissão declarada medida em ambos os anos. 12 Definimos os hospitais com rede de segurança como o quartil mais elevado de hospitais de acordo com a sua percentagem de pacientes elegíveis para Rendimento de Segurança Suplementar, 5,8 e utilizámos o Sistema de Informação do Relatório de Custos de Saúde (HCRIS) do Medicare para identificar esses hospitais. 13
Utilizámos duas comparações para examinar a melhoria nos hospitais com rede de segurança relativamente à de outros hospitais no sistema de pagamento de doentes internados. Primeiro, comparámos os hospitais com redes de segurança com todos os outros hospitais sujeitos ao HRRP. Segundo, assumimos que os hospitais com rede de segurança tinham taxas de readmissão relativamente elevadas em comparação com outros hospitais no início do programa e, por conseguinte, tinham espaço acima da média para melhorias. Assim, numa análise auxiliar, restringimos as observações dos hospitais não pertencentes à rede de segurança, extraindo uma subamostra destes hospitais do HCRIS para cada condição. As subamostras eram de dimensão semelhante à amostra de hospitais com rede de segurança e foram comparadas com essa amostra pelas suas taxas de readmissão no primeiro ano do programa (para detalhes sobre a estratégia de correspondência, ver o apêndice em linha). 14
Realizámos testes t para comparar hospitais de redes de segurança e outros hospitais, e comparámos as alterações percentuais dos dois grupos nas taxas de readmissão para cada condição. Subsequentemente, utilizámos a análise de regressão para comparar as reduções de pontos percentuais nas taxas de readmissão em hospitais com redes de segurança com as reduções nos outros hospitais correspondentes. A variável-chave independente era um indicador binário do estado da rede de segurança.
A análise de regressão incorporou vários ajustamentos para as características hospitalares que poderiam ser responsáveis pela variação na melhoria. Estas características eram as seguintes quatro variáveis: tamanho (menos de 200 camas, 200-399 camas, ou 400 ou mais camas), rácio residência-cama (quintil mais alto versus quatro quintis mais baixos), percentagem de pacientes com Medicare (menos de 50%, ou 50% ou mais), e taxa de ocupação (quintil mais alto versus quatro quintis mais baixos). Obtivemos dados sobre estas variáveis do ficheiro do impacto histórico do CMS para o ano fiscal de 2013. 15 Finalmente, utilizando dados do HCRIS para o ano fiscal de 2013, introduzimos variáveis binárias que mediam a margem financeira positiva dos hospitais e a sua situação de lucro. Estimámos os modelos com SAS, versão 9.4, utilizando PROC GENMOD (para mais detalhes sobre a estimativa, ver o Apêndice). 14
Resultados do estudo
As taxas de readmissão ajustadas ao risco para as três condições foram mais elevadas nos hospitais com rede de segurança do que noutros hospitais da amostra global, tanto nos anos fiscais de 2013 como 2016 ( Anexo 1 ). As diferenças, que variaram entre 0,370 pontos percentuais para a pneumonia em 2016 e 1,017 pontos percentuais para a insuficiência cardíaca em 2013, foram todas significativas. As diferenças nas taxas de readmissão entre a rede de segurança e outros hospitais diminuíram durante os primeiros três anos do PRHR. Por exemplo, para o ataque cardíaco, a diferença de pontos percentuais caiu de 0,621 para 0,427.
| Safety-net hospitals | Outros hospitais | ||||
| Fiscal ano | Taxa de readmissão | Número | Taxa de readmissão | Número | |
| 2013 | 20.2 | 389 | 19,6 | 1.684 | 0.621 |
| 2016 | 17.4 | 382 | 17.0 | 1.649 | 0.427 |
| 2013 | 25.6 | 657 | 24,6 | 2.099 | 1″.017 |
| 2016 | 22,9 | 637 | 21.9 | 2,093 | 1″.000 |
| 2013 | 19.1 | 664 | 18,5 | 2,105 | 0.574 |
| 2016 | 17,3 | 656 | 17.0 | 2,111 | 0.370 |
As melhorias nas taxas de readmissão não ajustadas entre o ano fiscal de 2013 e o ano fiscal de 2016 foram maiores nos hospitais com rede de segurança do que noutros hospitais da amostra global para cada condição ( Anexo 2 ). Por exemplo, as readmissões para ataques cardíacos caíram 2,86 pontos percentuais nos hospitais com rede de segurança, em comparação com 2,64 pontos percentuais em outros hospitais.
Exposição 2 Alterações nas taxas de readmissão de 30 dias em hospitais com redes de segurança e outros hospitais, do ano fiscal 2013 ao ano fiscal 2016
/figcaption>
div> FONTE Análise dos autores com base em dados para o ano fiscal 2013 do Medicare Cost Report e para os anos fiscais 2013 e 2016 do Medicare Hospital Compare. NOTAS A amostra global contém todos os hospitais do sistema de pagamento de doentes internados em perspectiva. A amostra correspondente contém hospitais com rede de segurança e outros hospitais correspondentes em termos de taxa de readmissão no ano fiscal de 2013 (o primeiro ano do programa). A significância baseia-se em t -testestes de diferença entre os meios. ** p < 0.05 *** p < 0.01 **** p < 0.001
Mas como acima referido, em comparação com outros hospitais, os hospitais da rede de segurança tinham taxas de readmissão mais elevadas para começar e, portanto, tinham mais espaço para melhorias. Consequentemente, também comparámos as alterações nas taxas de readmissão nos hospitais com rede de segurança com as alterações noutros hospitais da amostra correspondente (cujas taxas de readmissão iniciais eram as mesmas que as dos hospitais com rede de segurança). Nestas comparações, os hospitais com redes de segurança não tiveram um desempenho tão bom como os outros hospitais. Por exemplo, a melhoria nas taxas de readmissão para ataques cardíacos em hospitais com redes de segurança foi de 2,86 pontos percentuais, em comparação com 3,20 pontos percentuais em outros hospitais ( Anexo 2 ).
Exposição 3 apresenta os resultados da análise de regressão comparando as diferenças de pontos percentuais nas taxas de readmissão entre os hospitais da rede de segurança e outros hospitais da amostra correspondente. Quando controlámos as características dos hospitais, verificámos que as diferenças nas melhorias entre os dois tipos de hospitais eram semelhantes aos resultados não ajustados no Quadro 2: Hospitais com rede de segurança tiveram melhorias menores do que outros hospitais – por exemplo, uma melhoria para ataques cardíacos que foi 0,38 pontos percentuais menor. As associações entre as variáveis por nós controladas e as diferenças na melhoria não revelaram quaisquer padrões consistentes.
| Ataque ao medo | Falha no coração | Pneumonia | |
| Toda a segurança-net hospitals | -0.38 ** | -0.63 **** | -0.20 ** |
| Grandes (400 ou mais camas) | -0.04 | -0.23 | -0.17 |
| Medium (200-399 camas) | -0.24 * | 0.06 | -0.20 * |
| Quintil mais alto de coeficiente de residência-cama a | 0.11 | 0.65 **** | 0.15 |
| Pelo menos 50% dos pacientes têm Medicare b | -0.08 | 0.50 **** | 0.30 *** |
| Tempo máximo de ocupação c | 0,18 | 0,02 | 0.57 **** |
| Margem financeira pelo menos 0 d | -0.26 ** | -0.15 | -0.02 |
| Para lucro | -0.12 | 0.38 *** | 0.07 |
| Número de segurança-net hospitals | 353 | 623 | 632 |
| Número de outros hospitais correspondentes | 353 | 631 | 645 |
SOURCE Análise dos autores baseada em dados para o ano fiscal de 2013 do Relatório de Custos do Medicare, o Ficheiro de Impacto Histórico do Medicare, e o Ficheiro de Dados Suplementares do Programa de Redução de Readmissões Hospitalares; e para os anos fiscais de 2013 e 2016 do Medicare Hospital Compare. NOTAS “Todos os hospitais com rede de segurança” significa todos esses hospitais, controlando para todas as variáveis apresentadas na exposição. O termo “Melhoria” é expresso em pontos percentuais. Um número negativo indica uma redução nas taxas de readmissão (uma melhoria).
a rácio de pelo menos 0,092.
c>cUma taxa de ocupação de pelo menos 69,5 por cento.
*p < 0.10
**p < 0.05
****p < 0.001
Discussão
Uma literatura crescente sugere que as características dos pacientes de um hospital e da comunidade em que se encontra são factores chave para explicar a variação das taxas de readmissão de trinta dias. 7,8 Alguns estudos contabilizaram as variáveis dos pacientes, tais como o estatuto socioeconómico no cálculo das taxas de readmissão e encontraram disparidades consideráveis entre essas taxas e as taxas de readmissão publicadas pelo CMS. 16,17 Um estudo de 4.073 hospitais descobriu que 58% da variação nacional nas taxas de readmissão foi explicada pelas características do condado em que o hospital se encontrava. 9
A relevância da população de doentes de um hospital para as suas taxas de readmissão é também aparente na distribuição das penalidades do HRRP. Está bem documentado que os hospitais com rede de segurança têm tido penalidades maiores do que outros hospitais. 5,10,18-20 Este estudo contribui para o conhecimento sobre o desempenho dos hospitais com rede de segurança ao abrigo do PRHR, identificando o quanto as suas taxas de readmissão melhoraram. Os nossos resultados indicam que, em geral, os hospitais com redes de segurança conseguiram maiores reduções nas taxas de readmissão entre os anos fiscais de 2013 e 2016 do que outros hospitais conseguiram.
Embora as diferenças de melhoria não tenham sido grandes, a constatação de que as disparidades entre as taxas de readmissão dos hospitais da rede de segurança e de outros hospitais e as penalidades daí decorrentes diminuíram é um resultado positivo da política. No entanto, quando comparámos hospitais com outros hospitais que também tinham altas taxas de readmissão para começar – e, portanto, igualmente grande espaço para melhorias – verificámos que os hospitais com redes de segurança tiveram reduções menores do que outros hospitais nas suas taxas de readmissão. Este resultado pode reflectir as dificuldades que os hospitais com redes de segurança têm em lidar com factores que influenciam as taxas de readmissão, mas que estão fora do controlo dos hospitais – tais como os sem-abrigo dos doentes ou a falta de apoio familiar.
A preocupação com o impacto do PRRH é generalizada, e os decisores políticos recomendaram várias abordagens para nivelar o campo de acção dos hospitais no programa. Uma opção é ajustar formalmente o algoritmo de penalização para o estatuto socioeconómico dos pacientes. O CMS ajusta o risco de readmissão utilizando uma metodologia que foi aprovada pelo Fórum Nacional de Qualidade, mas o fórum está a reavaliar a sua política há muito defendida de excluir o estatuto socioeconómico e outros factores demográficos no ajustamento do risco das medidas de qualidade utilizadas para o pagamento pelo desempenho. 21 Contudo, o CMS argumenta que a incorporação do estatuto socioeconómico na sua metodologia de ajustamento ao risco teria o efeito de baixar o padrão de desempenho dos hospitais que servem populações com baixo estatuto.
À luz desta preocupação, a Comissão Consultiva de Pagamentos de Medicamentos (MedPAC) propôs um refinamento que dividiria os hospitais em deciles com base na sua quota de pacientes com baixos rendimentos e avaliaria as penalidades com base no desempenho comparativo dos hospitais dentro do mesmo decil. 5 Esta modificação evitaria avaliar os hospitais com rede de segurança na mesma base que os hospitais que servem populações com um estatuto socioeconómico mais elevado, sem alterar a metodologia de ajustamento do risco.
Em 2014 foi introduzido no Senado um projecto de lei que apelava à flexibilização das sanções para os hospitais com redes de segurança, deixando ao CMS a decisão exacta sobre a forma de o fazer. 22 Mais recentemente, a Câmara dos Representantes aprovou a Lei de Ajuda aos Hospitais para a Melhoria dos Cuidados aos Pacientes de 2016, 23 que instrui o CMS a utilizar uma medida semelhante à que o MedPAC recomendou para dar conta do estatuto socioeconómico a curto prazo. Ao abrigo das disposições desta lei, ao aplicar os ajustamentos do HRRP, o CMS compararia os desempenhos dos hospitais com proporções semelhantes de pacientes duplamente elegíveis (aqueles elegíveis tanto para o Medicare como para o Medicaid). 24 No futuro, quando os dados exigidos ao abrigo da Lei de Transformação de Cuidados Pós-agudos de Medicamento (IMPACT) de 2014 estiverem disponíveis, o CMS ajustaria o programa de acordo com os resultados actualizados da investigação.
Ao refinar o HRRP, os decisores políticos devem ter em mente que um programa de sanções pode não constituir a melhor alavanca para incentivar a melhoria do desempenho nos hospitais com rede de segurança. Os hospitais enfrentam incentivos mistos, e é razoável supor que, para alguns hospitais, as penalidades financeiras do PRHR podem não fornecer motivação suficiente para reduzir as taxas de readmissão. 4 Enquanto que o HRRP penaliza os hospitais cujas taxas de readmissão excedem as médias nacionais, no âmbito do sistema de pagamento de doentes internados, os hospitais são reembolsados por todos os doentes readmitidos.
Além disso, a implementação de programas para reduzir as readmissões tem custos associados, que podem ser particularmente onerosos para os hospitais com rede de segurança. Estes incluem dedicar tempo ao pessoal para analisar dados e processos e implementar mudanças, e talvez a aquisição e viabilização de novas tecnologias. Os orçamentos dos hospitais são limitados, e os administradores reconhecem que a afectação de recursos adicionais para reduzir as taxas de readmissão exige a renúncia a esforços alternativos para melhorar a qualidade ou outras utilizações desses recursos que possam considerar mais valiosos.
Alguns administradores podem concluir que não vale a pena evitar as possíveis penalizações do HRRP. 25 Também estão conscientes de que embora incorram em 100% das penalidades, têm apenas uma responsabilidade parcial pelas readmissões; outros fornecedores – especialmente médicos e lares partilham essa responsabilidade.
Conclusão
Este estudo abordou a questão de como os hospitais de rede de segurança estão a actuar ao abrigo do PRHR, em relação a outros hospitais sujeitos ao programa. As principais conclusões são que os hospitais com rede de segurança melhoraram consideravelmente as suas taxas de readmissão e que a disparidade nas taxas entre os hospitais que servem quotas elevadas de pacientes pobres e os que servem quotas baixas de tais pacientes diminuiu. Ainda assim, a redução das readmissões pode ser mais desafiante para os hospitais com redes de segurança do que para outros hospitais: As instituições da rede de segurança não melhoraram tanto como outros hospitais que tinham taxas de readmissão iniciais elevadas. Os nossos resultados apoiam a abordagem recomendada pelo MedPAC como forma de modificar a quantidade de penalizações impostas aos hospitais com redes de segurança: avaliando-os em relação a outros hospitais com redes de segurança. Isto manteria os incentivos à melhoria, mas reduziria a pressão financeira sobre os hospitais com redes de segurança, especialmente para aqueles com populações de doentes com o estatuto socioeconómico mais baixo.
Este estudo foi uma investigação precoce da questão, baseada nas taxas de readmissão nos anos iniciais do PRRH, e as melhorias que observámos podem reflectir o sucesso do programa na colheita de frutos de baixa pendência. Será importante continuar a monitorizar o desempenho dos hospitais da rede de segurança sob o PRHR. Se estes hospitais não responderem aos incentivos do PRHH no futuro, o CMS poderá considerar a utilização de diferentes abordagens para reduzir as taxas de readmissão dos hospitais – tais como avaliar as taxas em relação ao registo histórico dos próprios hospitais ou isentar totalmente os hospitais do PRHH e concentrar-se em iniciativas de melhoria da qualidade para eles.
A redução das readmissões hospitalares proporciona uma oportunidade em larga escala para melhorar o valor na prestação de dispendiosos cuidados de internamento. No entanto, o CMS enfrenta desafios consideráveis na concepção de um programa de incentivos que irá atingir esse objectivo sem desencadear efeitos adversos. Seria aconselhável que o CMS prestasse atenção às características dos hospitais que conseguem reduzir as readmissões à medida que modifica e expande o HRRP.
ACKNOWLEDGMENTS
Este trabalho foi financiado em parte pela Agência para a Investigação e Qualidade dos Cuidados de Saúde (Subvenção nº R03 HS024853-01; Kathleen Carey, investigadora principal).
NOTES
- 1 Medicare Payment Advisory Commission . Relatório para o Congresso: Política de pagamento de Medicare . Washington (DC) : MedPAC ; 2015 Mar . Disponível em: http://medpac.gov/docs/default-source/reports/mar2015_entirereport_revised.pdf Google Scholar
- 2 Carey K , Lin M-Y . As readmissões nos hospitais de Nova Iorque caíram para três condições-alvo de 2008 a 2012, consistentes com os objectivos do Medicare . Afectação da saúde (Millwood) . 2015 ; 34 ( 6 ): 978 – 85 . Ir para o artigo, Google Scholar
- 4 Berenson RA , Paulus RA , Kalman NA . Medicare – programa de readmissão-redução – uma alternativa positiva . N Engl J Med . 2012 ; 366 ( 15 ): 1364 – 6 . Crossref, Medline, Google Scholar
- 5 Medicare Payment Advisory Commission . Relatório para o Congresso: Medicare e o sistema de prestação de cuidados de saúde . Washington (DC) : MedPAC ; 2013 Jun . Disponível em: http://medpac.gov/docs/default-source/reports/jun13_entirereport.pdf Google Scholar
- 6 Hu J , Gonsahn MD , Nerenz DR . Situação socioeconómica e readmissões: evidência de um hospital-escola urbano . Afectação da saúde (Millwood) . 2014 ; 33 ( 5 ): 778 – 85 . Ir ao artigo, Google Scholar
- 8 Joynt KE , Jha AK . Um caminho em frente nas readmissões Medicare . N Engl J Med . 2013 ; 368 ( 13 ): 1175 – 7 . Crossref, Medline, Google Scholar
- 9 Herrin J , St. Andre J , Howard K , Joshi MS , Audet AJ , Hines SC . Factores comunitários e taxas de readmissão hospitalar . Res de serviços de saúde . 2015 ; 50 ( 1 ): 20 – 39 . Crossref, Medline, Google Scholar
- 11 Data.Medicare.gov . Hospital Comparar conjuntos de dados . Baltimore (MD) : Centros de Serviços Medicare e Medicaid; . Disponível em: https://data.medicare.gov/data/hospital-compare Google Scholar
- 12 Tanto o Comparativo Hospitalar como o HRRP são baseados em médias móveis do mesmo período de três anos de relatório: O primeiro ano do HRRP (ano fiscal 2013) baseia-se no período abrangido pelo relatório de 1 de Julho de 2008 a 30 de Junho de 2011, e o quarto ano (ano fiscal 2016) baseia-se no período abrangido pelo relatório de 1 de Julho de 2011 a 30 de Junho de 2014.
- 13 CMS.gov . Relatórios de custos . Baltimore (MD) : Centros de Serviços de Medicare e Medicaid ; . Disponível em: https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Downloadable-Public-Use-Files/Cost-Reports/ Google Scholar
- 14 Para aceder ao Anexo, clicar no link do Anexo na caixa à direita do artigo em linha.
- 15 CMS.gov . Ficheiros de impacto histórico para o ano fiscal de 1994 até ao presente . Baltimore (MD) : Centros de Serviços de Medicare e Medicaid ; . Disponível em: https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/Historical-Impact-Files-for-FY-1994-through-Present.html Google Scholar
- 16 Nagasako EM , Reidhead M , Waterman B , Dunagan WC . A adição de dados socioeconómicos aos cálculos de readmissões hospitalares pode produzir resultados mais úteis . Health Aff (Millwood) . 2014 ; 33 ( 5 ): 786 – 91 . Ir ao artigo, Google Scholar
- 19 American Hospital Association . Repensar o Programa de Redução de Readmissões Hospitalares . Washington (DC) : AHA ; 2015 Mar . (TrendWatch). Disponível em: http://www.aha.org/research/reports/tw/15mar-tw-readmissions.pdf Google Scholar
- 20 Gilman M , Hockenberry JM , Adams EK , Milstein AS , Milstein AS , Wilson IB , Becker ER . O efeito financeiro das compras baseadas em valores e do Programa de Redução de Readmissões Hospitalares em hospitais com rede de segurança em 2014: um estudo de coorte . Ann Intern Med . 2015 ; 163 ( 6 ): 427 – 36 . Crossref, Medline, Google Scholar
- 21 Fórum Nacional da Qualidade . Encontrar o ajuste certo . Washington (DC) : NQF ; c 2016 . Disponível a partir de: http://www.qualityforum.org/Finding_The_Right_Adjustment.aspx Google Scholar
- 22 Congress.gov . S.2501 – Lei sobre a Precisão e Responsabilidade do Programa de Readmissões Hospitalares de 2014 . Washington (DC) : Congresso ; . Disponível a partir de: https://www.congress.gov/bill/113th-congress/senate-bill/2501/text Google Scholar
- 23 Congress.gov . H.R.5273-Helping Hospitals Improve Patient Care Act of 2016 . Washington (DC) : Congresso; . Disponível a partir de: https://www.congress.gov/bill/114th-congress/house-bill/5273 Google Scholar
- 24 House Ways and Means Committee . A Lei de Auxílio aos Hospitais para Melhorar os Cuidados aos Pacientes de 2016 (R.H. 5273): resumo . Washington (DC) : Câmara dos Representantes ; . Disponível a partir de: http://tiberi.house.gov/uploadedfiles/hipc_summary_final.pdf Google Scholar
- 25 Boutwell A . Hora de levar a sério as readmissões hospitalares . Blog de Assuntos de Saúde . 2012 Oct 10 . Disponível em: http://healthaffairs.org/blog/2012/10/10/time-to-get-serious-about-hospital-readmissions/ Google Scholar
li> 3 Glass D , Lisk C , Stensland J . Refinar o Programa de Redução de Readmissões Hospitalares . Washington (DC) : Medicare Payment Advisory Commission ; 2012 Set 7 . Disponível a partir de: http://medpac.gov/docs/default-source/meeting-materials/september-2012-meeting-presentation-refining-the-hospital-readmissions-reduction-program.pdf?sfvrsn=0 Google Scholar
li> 7 Singh S , Lin YL , Kuo YF , Nattinger AB , Goodwin JS . Variação no risco de readmissão entre hospitais: a contribuição relativa das características do paciente, do hospital e do prestador de cuidados de internamento . J Gen Intern Med . 2014 ; 29 ( 4 ): 572 – 8 . Crossref, Medline, Google Scholar
li> 10 Joynt KE , Jha AK . Características dos hospitais que recebem penalizações ao abrigo do Programa de Redução de Readmissões Hospitalares . JAMA . 2013 ; 309 ( 4 ): 342 – 3 . Crossref, Medline, Google Scholar
li> 17 Barnett ML , Hsu J , McWilliams JM . Características dos pacientes e diferenças nas taxas de readmissão hospitalar . JAMA Intern Med . 2015 ; 175 ( 11 ): 1803 – 12 . Crossref, Medline, Google Scholar li> 18 Gilman M , Adams EK , Hockenberry J , Wilson IN , Milstein AS , Becker ER . Os hospitais da rede de segurança da Califórnia poderão ser penalizados pelo valor ACA, readmissão e programas de uso significativo . Health Aff (Millwood) . 2014 ; 33 ( 8 ): 1314 – 22 . Ir para o artigo, Google Scholar