INTRODUÇÃO

A estenose da válvula aórtica tornou-se um grande problema para a sociedade. O tratamento das fases avançadas da estenose está relativamente bem definido, embora as fases iniciais – particularmente nos casos em que a estenose grave não é acompanhada de sintomas – ainda sejam objecto de muito debate no que diz respeito à gestão.1,2 Um dos aspectos mais importantes na avaliação de um paciente com estenose da válvula aórtica é o cálculo da área da válvula. O método mais utilizado para avaliar a gravidade da estenose da válvula aórtica é o cálculo da área efectiva utilizando a equação de continuidade. No entanto, este método não está isento de limitações. Um dos mais importantes é o cálculo da área da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), que é normalmente estimada com ecocardiografia bidimensional (2D-echo) através da determinação do diâmetro obtido a partir da visão paraesternal de eixo longo. Além do facto de esta abordagem assumir que a VSVE é uma estrutura perfeitamente circular, a medição padronizada da área desta via está sujeita a grande variação de acordo com o operador que realiza o estudo e as limitações da própria técnica. Por conseguinte, pode ser imprecisa, o que afecta medições tão importantes como a da área da válvula aórtica.3,4

Recentemente, a ecocardiografia tridimensional (3D-echo) foi incorporada na prática clínica de rotina de muitos laboratórios ecocardiográficos. A técnica tem muitas vantagens na avaliação de doenças valvares. Por exemplo, permite a medição de diferentes estruturas cardíacas em qualquer plano espacial. Tendo em conta esta capacidade, provou ter uma alta precisão de diagnóstico noutras situações clínicas, tais como estenose da válvula mitral, estenose da válvula aórtica subvalvar, ou determinação dos volumes e função ventricular esquerda.5-12

Os nossos objectivos eram os seguintes: primeiro, determinar se a reprodutibilidade da medição da área LVOT é maior com planimetria 3D-eco do que com a planimetria convencional 2D-eco utilizada para medir o diâmetro; segundo, determinar o índice de circularidade LVOT por meio de 3D-eco; e, finalmente, determinar a utilidade da medição da área LVOT por 3D-eco para quantificar a gravidade da estenose aórtica valvular.

METHODS

População do estudo

Foram recrutados 40 pacientes com doença da valva aórtica. Destes, 22 (55%) tinham estenose da válvula aórtica e 18 (45%) tinham regurgitação da válvula aórtica como o problema subjacente. Nenhum destes pacientes tinha qualquer outra doença da válvula que fosse mais do que leve em gravidade. Todos os pacientes foram informados das técnicas de diagnóstico a que seriam submetidos e deram o seu consentimento informado. Do mesmo modo, após terem sido informados da natureza do estudo, consentiram que os seus dados fossem utilizados anonimamente para fins de investigação.

Estudo Ecocardiográfico

Todos os pacientes foram submetidos a um estudo completo de eco-Doppler com um dispositivo Philips IE-33 com sondas S5-1 e X3-1 (Philips, Andover, Massachusetts, Estados Unidos). As imagens foram analisadas por 2 observadores que realizaram as medições independentemente; 1 destes observadores repetiu a medição sem conhecer o resultado do primeiro.

Estudos Ecocardiográficos Convencionais

As imagens bidimensionais do LVOT foram obtidas a partir de uma visão parasternal de eixo longo. O diâmetro da VSVE foi determinado a partir destas imagens. Foram obtidos traços de Doppler de espectro contínuo de fluxo através da válvula aórtica durante a sístole a partir de uma vista apical de 5 câmaras e de um plano paraesternal direito. O traço com velocidades máximas e médias mais elevadas foi considerado para análise subsequente. Além disso, foram obtidos vestígios através de técnicas de Doppler espectral pulsado ao nível do LVOT durante o período sistólico, utilizando uma vista apical de 5 câmaras. A área da válvula aórtica foi estimada utilizando a equação de continuidade.

Estudos Ecocardiográficos Tridimensionais

Os estudos 3D-echo foram realizados imediatamente após o estudo convencional echo-Doppler. Para estas medições, foi utilizada uma sonda Philips X3-1 (Philips, Andover, Massachusetts, EUA). Este sistema permite a utilização da chamada técnica de “volume completo”, uma pirâmide de dados de 60o’60o entre 4 e 7 batimentos cardíacos; o tamanho pode ser ampliado ou reduzido em função das características morfológicas do paciente. As imagens tridimensionais foram capturadas a partir da janela apical. Havia muitas razões para utilizar esta janela: é o plano de captura de imagens para medições de volume total para o qual tivemos mais experiência na nossa unidade; com esta janela, é possível capturar a maior extensão de estruturas cardíacas; e, como esta é uma técnica tridimensional, a visualização dos planos de estudo pode ser obtida a partir de qualquer projecção. As imagens foram armazenadas no servidor central do serviço de imagem do nosso hospital e foram analisadas off-line numa estação de trabalho utilizando o software Q-Lab (Philips, Andover, Massachusetts). A planimetria da LVOT foi realizada utilizando uma secção da LVOT imediatamente antes do plano de inserção dos folhetos da válvula e paralelamente a esta, durante a sístole ventricular (Figura 1). Subsequentemente, foi feita a medição do eixo longo e do eixo mais longo perpendicular ao eixo longo (referido doravante como o eixo curto) da VSVE e a partir desta mesma imagem, o índice de circularidade foi obtido a partir da relação do eixo longo dividido pelo eixo curto. Os valores utilizados na análise final foram o valor médio das medições dos 2 observadores independentes.

Figure 1. Planimetria da via de saída do ventrículo esquerdo usando ecocardiografia 3-dimensinal e software Q-Lab (Philips, Andover, Massachusetts, EUA).

Métodos estatísticos

O programa estatístico usado para o estudo foi o SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). Os dados quantitativos foram expressos como meios (SD). Os dados qualitativos foram expressos em números (percentagem). A concordância entre métodos foi avaliada utilizando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e os intervalos de confiança de 95% (IC) foram calculados. No caso de variáveis categóricas, foi utilizada a estatística k. Para avaliar o grau de associação linear entre variáveis, foi utilizada uma análise de regressão linear simples. A significância estatística foi estabelecida em P

RESULTADOS

De um total de 45 pacientes consecutivos com doença da válvula aórtica que foram analisados, foi impossível efectuar uma análise correcta das medidas da LVOT em 5 pacientes (11%) devido a uma janela acústica fraca, e assim estes pacientes foram excluídos do estudo. Assim, foi incluído um total de 40 pacientes com doença da valva aórtica. A idade média (DP) foi de 65,5 (11) anos. Destes, 23 (57,5%) eram homens. As medidas obtidas por técnicas de Doppler 2D-echo, 3D-echo, e Doppler pulsado e contínuo são mostradas no Quadro 1.

Análise de Acordo Inter- e Intra-observador

Como apresentado no Quadro 2 e na Figura 2, o nível de acordo, tanto entre observadores como para diferentes medições pelo mesmo observador, para determinação da área LVOT é muito maior quando medida directamente usando planimetria 3D-echo do que quando estimada a partir da medição do diâmetro LVOT usando eco 2D.

Figure 2. Histogramas que representam as diferenças interobservadores nas medições da área da via de saída do ventrículo esquerdo. A: com ecocardiografia bidimensional (2D-echo). B: com ecocardiografia tridimensional (3D-echo).

Análise do Índice de Circularidade

Os valores médios obtidos para o eixo longo e o eixo curto da VSVE foram de 2,68 (0,31) e 1,82 (0,28) cm, respectivamente. O índice de circularidade foi de 1,5 (0,25) e mostrou um grau muito baixo de associação linear com a área do LVOT, e isto não foi estatisticamente significativo (r=-0,34; P=,47).

Impacto da Utilização da Escolha 3D para Quantificar a Gravidade da Estenose da Válvula Aórtica

A fim de avaliar o possível impacto da utilização da escolha 3D na avaliação das estenoses da válvula aórtica, apenas os pacientes diagnosticados com estenose da válvula aórtica foram considerados (n=22). Duas secções transversais teóricas da área da válvula foram então estabelecidas e os pacientes foram divididos em 3 grupos de acordo com a seguinte classificação: estenose moderada da válvula aórtica se a área da válvula fosse superior a 1 cm2; grave se a área estivesse entre 1 e 0,75 cm2; e crítica se a área da válvula fosse inferior a 0,75 cm2. Os pacientes foram classificados como descrito anteriormente, utilizando os resultados do eco 2D e do eco 3D aplicados à equação de continuidade (Figura 3). A estatística k para concordância entre os 2 métodos foi apenas 0,36 (P=,11). A tabela 3 mostra os resultados para concordância entre as medições obtidas para a área da válvula aórtica utilizando o método 2D-echo e 3D-echo em pacientes com estenose da válvula aórtica (Figura 4).

Figure 4. Histograma representando as diferenças nas medições da área da válvula aórtica com ecocardiografia bidimensional (2D-echo) e técnicas tridimensionais (3D-echo).

DISCUSSÃO

Actualmente, a avaliação da gravidade da estenose da válvula aórtica é essencial para uma gestão adequada destes pacientes.3,4 Embora possa ser utilizada uma série de métodos, como a medição de gradientes de pico ou velocidades através da válvula estenótica, recomenda-se sempre a medição da área da válvula.13 No entanto, esta técnica não está isenta de limitações. Uma das mais importantes é o cálculo da área LVOT, que é normalmente estimada utilizando o eco 2D a partir do diâmetro obtido a partir de uma visão de eixo longo no plano paraesternal. Além do facto de esta abordagem assumir que a LVOT é uma estrutura perfeitamente circular, a medição padronizada deste tracto varia muito de acordo com o operador que realiza o estudo e a própria técnica está sujeita a limitações. Pode portanto ser imprecisa, o que afecta a quantificação da área da válvula aórtica.3,4

Three-D-echo apresenta uma vantagem teórica: a planimetria directa do LVOT pode ser obtida para fornecer uma avaliação da realidade anatómica desta estrutura. De um ponto de vista teórico, o 3D-echo pode ser uma ferramenta útil para realizar uma avaliação anatómica precisa da LVOT. Isto porque é possível alcançar uma aproximação muito precisa da verdadeira abertura, uma vez que podemos orientar a secção em qualquer direcção espacial e, portanto, escolher a óptima.5,6,11 Assim, o 3D-echo pode ser capaz de eliminar uma limitação séria do cálculo da área da válvula usando a equação de continuidade.

Os resultados do presente estudo revelam algumas descobertas interessantes. Primeiro, há menos variabilidade inter e intra-observador na determinação da área LVOT com eco 3D do que quando estimada utilizando métodos tradicionais de eco 2D. Isto sugere que esta medição pode ser mais precisa do que a que é normalmente realizada utilizando o método 2D-echo. Além disso, os resultados apoiam a ideia de que o LVOT não é uma estrutura circular, mas sim uma estrutura elíptica. Esta é outra fonte de erro na determinação da área LVOT a partir do diâmetro LVOT. O que chamamos índice de circularidade neste estudo mostra que a morfologia da LVOT não é circular. Isto explica porque é que os valores da área LVOT obtidos por 2D-eco são menores do que os obtidos por planimetria directa com 3D-eco. Além disso, a análise de regressão linear mostra que não é a área LVOT em si, mas sim as variações individuais que determinam a proximidade da morfologia de um círculo perfeito e, portanto, o eco 3D pode ser útil independentemente do tamanho da LVOT. Ou seja, a circularidade da via de saída não depende do seu tamanho mas é independente desta variável e provavelmente depende das características individuais do sujeito.

Finalmente, os dados mostram que, utilizando o eco 3D, há pacientes que podem ser classificados numa categoria de gravidade diferente daquela em que é utilizado o eco 2D. Esta descoberta poderia ser particularmente útil no caso de pacientes com estenose assintomática da válvula aórtica, nos quais a gestão terapêutica é particularmente complicada.3,4,13,14

Limitações

A principal limitação deste estudo é a falta de uma técnica de medição de referência. Não temos de destacar os problemas que isto gera. Contudo, estudos feitos recentemente com ressonância magnética cardíaca e outros estudos com métodos ecocardiográficos 3D iniciais apoiam as nossas conclusões.15,16 Além disso, a elevada reprodutibilidade da técnica pode apontar para algum tipo de erro sistemático na técnica, um fenómeno que não pode ser excluído com a concepção do presente estudo. Este estudo é uma primeira aproximação à utilidade do eco 3D na avaliação da estenose da válvula aórtica. A utilização regular deste método de diagnóstico na prática clínica diária e em estudos futuros irá avaliar a possibilidade de generalizar os resultados do presente estudo a diferentes tipos de pacientes.

CONCLUSÕES

A medição da área LVOT utilizando o eco 3D é mais reprodutível do que com o eco 2D. Por conseguinte, este é provavelmente um método mais preciso para a avaliação da área LVOT. As técnicas de eco 3D mostram que a LVOT tem uma forma elíptica e que a sua circularidade não depende do tamanho. Pode ser que o 3D-echo possa fornecer uma classificação mais precisa do grau de gravidade da estenose da válvula aórtica do que as técnicas 2D-echo.

p> ABREVIATIONS
AoVA: área da válvula aórtica
CI: intervalo de confiança
2D-echo: ecocardiografia bidimensional
3D-echo: Ecocardiografia tridimensional
ICC: coeficiente de correlação intraclasse
LVOT: via de saída do ventrículo esquerdo