A instabilidade lateral do tornozelo pode causar dores debilitantes no tornozelo e disfunções em atletas e indivíduos activos. No paciente não tratado, a instabilidade lateral crónica do tornozelo pode potencialmente levar a sequelas tardias, tais como artrite e deformidade do tornozelo.

Para pacientes que fracassaram nas tentativas iniciais de tratamento não cirúrgico, ou seja, fisioterapia, escoramento, etc., a gestão cirúrgica com uma reconstrução Broström modificada aberta é uma técnica bem aceite com bons a excelentes resultados. No entanto, a instabilidade recorrente é relatada após a re-injúria aguda e desgaste crónico do ligamento talofibular anterior reparado (ATFL) a taxas tão altas como 16% num estudo de resultados a longo prazo realizado por Maffulli e colegas. Além disso, a reabilitação tradicional após reconstrução aberta modificada da Broström é longa, o que, para atletas competitivos, trabalhadores ou indivíduos activos, pode ser dispendioso no que diz respeito a tempo longe do desporto, trabalho ou um estilo de vida exigente.

Uma nova técnica cirúrgica é descrita neste artigo utilizando uma cinta interna Arthrex para aumentar a reparação ligamentar na reconstrução aberta modificada da Broström. O dispositivo é um sistema sem nós, baseado em âncora de sutura que pode aumentar a resistência da reconstrução ligamentar para 250 N, que é 1,6 vezes maior do que o ATFL nativo (154 N) e 3,7 vezes maior do que a reparação tradicional da Broström (68 N). O aumento da força de construção permite ao cirurgião considerar a implementação de um programa acelerado de reabilitação, um regresso mais precoce à actividade desejada e uma diminuição da instabilidade recorrente notada pelos autores nas descobertas iniciais.

Procedimento

Iniciamos o procedimento com uma artroscopia padrão do tornozelo para identificar e tratar a patologia intra-articular. Isto é feito de forma expedita e com pressão de bomba mais baixa (30 mm Hg a 40 mm Hg) para evitar extravasamento de fluidos no tornozelo que poderiam potencialmente tornar a dissecção dos tecidos moles laterais durante o procedimento Broström modificado aberto mais difícil.

O cuff ATFL foi dissecado com âncoras de sutura colocadas em fíbula para reparação típica da Broström modificada.

p>Esta imagem demonstra a trajectória de perfuração apropriada (cefalada e medial) para colocação de âncoras de sutura no local de fixação do talar ATFL imediatamente fora da superfície articular da crista lateral do talo.

Imagens: Watson TS e Lamour RJ

Uma incisão linear através da fíbula distal, aproximadamente 1 cm proximal da extremidade mais distal, em linha com a orientação do ligamento talofibular anterior, é feita para aceder às fixações fibulares e talares ATFL e aos tendões fibulares peroneais. A dissecação nítida é realizada através da pele e tecido subcutâneo até ao retináculo extensor inferior e ao complexo ligamentar lateral anterior. A almofada de gordura no tornozelo ântero-lateral é abundante em alguns pacientes e é parcialmente excisada para melhor visualização. O brevis peroneal e os tendões longos são então identificados nas suas bainhas como pontos de referência, uma vez que se deslocam distalmente por detrás do maléolo lateral. As patologias do tendão peroneal, ou seja, tenossinovite ou lágrimas, são directamente visualizadas e tratadas durante este procedimento em conjunto com a reconstrução ligamentar. A incisão da pele pode ser prolongada de forma curvilínea proximalmente para expor e tratar adequadamente tendões peroneais maiores ou lacerações retinaculares superiores. O ATFL é então identificado e removido juntamente com o periósteo e a cápsula articular do tornozelo circundantes da sua fixação no aspecto anterior da fíbula distal num punho ou manga de tecido com o retinaculum extensor inferior (Figura 1). Este punho de tecido é mobilizado para visualizar a fixação do talar apenas distal à crista articular lateral (Figura 2). A fixação proximal do ATFL no aspecto anterolateral da fíbula distal é preparada removendo tecido mole com rongeur para posterior reparação.

P>Próximo, o cuff ATFL é retraído distalmente para expor adequadamente a sua fixação talar no lado não articular da crista lateral para colocação da âncora de sutura biocomposta SwiveLock de 3,5 mm (Arthrex). A broca de 2,7-mm com manga guia fornecida é utilizada para perfurar com uma trajectória medial e cefálada de aproximadamente 45° para a colocação da âncora de 3,5-mm no corpo do talar (Figura 2). Devem ser feitos ajustes apropriados do ângulo de perfuração para evitar a violação das juntas tibiotalar ou subtalar. Recomenda-se a utilização da torneira de 3,5 mm na linha laser para evitar comprometer a fixação da âncora ou quebra da âncora durante a inserção no osso denso do tálus. A âncora de sutura de 3,5-mm é então inserida com a fita #2 FiberTape fixada através de um ilhó distal. Como com qualquer âncora ou parafuso de inserção, deve ter-se cuidado com a inserção da âncora no mesmo eixo do orifício preparado para evitar a quebra do dispositivo ou o comprometimento da força de fixação. A FiberTape é então passada com uma agulha livre através do punho de tecido para incluir o retinaculum extensor adjacente à âncora, permitindo que a porção de sutura da cinta interna fique extra-articularmente (Figuras 3 e 4).

Embora qualquer método possa ser utilizado para a Broström modificada, os autores preferem um procedimento Broström modificado aberto, realizado colocando duas âncoras de sutura BiosutureTak de 2,4 mm (Arthrex) no aspecto anterolateral da fíbula distal, permitindo espaço para a colocação posterior de um SwiveLock central de 4,75 mm. As agulhas ligadas ao fio de fibra 2-0 das âncoras BiosutureTak são então utilizadas para passar as suturas através do manguito de tecido mole adjacente ao local onde a fibraTape é passada do lado articular para o lado extra-articular. É tido o cuidado de manter as suturas da âncora superior superior à FiberTape, e as suturas da âncora inferior à medida que as agulhas são trazidas para cima através do punho. Deve ser conseguida uma boa distribuição dos membros de sutura no tecido, com aproximadamente 10 a 15 mm de distância. O tornozelo deve então ser reduzido na posição neutra. As suturas de cada âncora de sutura BiosutureTak são atadas completando a Broström modificada.

Utilizando uma agulha livre, a sutura FiberTape é passada através do ATFL e do punho de retináculo extensor do tecido para assegurar que a sutura ficará extra-articularmente.

A sutura é puxada através do manguito de tecido e colocada sobre a fíbula para determinar a colocação precisa da âncora de sutura e do manguito ATFL.

A segunda âncora de sutura interna é colocada com o hemostato colocado por baixo da FiberTape para permitir folga no sistema com o tornozelo em posição neutra.

A reparação completa é mostrada após o corte do excesso de FiberTape e todas as suturas são atadas.

Aplicação da segunda âncora do dispositivo de aumento da cinta interna é então determinada cuidadosamente no aspecto anterolateral da fíbula. Deve ter-se cuidado para evitar penetração da articulação do tornozelo ou fractura da fíbula. A broca de 3,4 mm é colocada sobre a fíbula ântero-lateral e angulada numa trajectória cefálica para assegurar a colocação adequada da âncora de sutura interna da cinta em osso. O orifício da broca é localizado entre e superficial às duas âncoras BiosutureTak. Após perfuração e roscagem adequadas, o SwiveLock de 4,75 mm é então inserido com o FiberTape anexado. Um hemostato de tamanho médio é colocado entre o FiberTape e a manga de tecido mole para proporcionar alguma folga ou laxismo no sistema de reparação e com inversão normal do tornozelo. A âncora é colocada com o tornozelo mantido numa posição neutra (Figura 5). Este passo é essencial para evitar a limitação significativa do movimento articular e a limitação excessiva da articulação do tornozelo. O excesso de FiberTape é cortado, e uma sutura absorvível é normalmente usada para reparar a manga de tecido ao periósteo vizinho para reforçar a reparação (Figura 6). Após um típico fecho da ferida, uma tala posterior é aplicada e usada até à primeira visita pós-operatória, aproximadamente 7 dias após o procedimento.

Reabilitação pós-operatória

Pós-operatório, é permitido aos pacientes carregar todo o peso num andarilho de cames aproximadamente 7 dias após a cirurgia, na altura da sua primeira visita pós-operatória. Os exercícios de movimento de tornozelo são iniciados nesse momento, evitando a inversão. Com 4 semanas, a bota pode ser removida e o tornozelo colocado numa cinta de renda e num sapato normal. Nesse momento, é iniciado um programa de fisioterapia formal. Inicialmente, a terapia centra-se no controlo do edema do tornozelo e dos pés, na amplitude de movimento passivo/activo, no fortalecimento do tornozelo e na corrida recta em linha durante as primeiras 2 semanas. Na semana 6, são implementadas mudanças de direcção, saltos e exercícios específicos de desporto. O regresso irrestrito ao jogo pode começar já nas 8 a 10 semanas de pós-partida, mas recomenda-se 12 semanas. Os objectivos de desobstrução dependem da amplitude total de movimento sem dor, da manutenção da estabilidade do tornozelo e da marcha normal.

Em conclusão, os autores descobriram que o aumento de uma reconstrução aberta do ligamento de Broström modificado com a cinta interna é um procedimento seguro e reprodutível com resultados favoráveis. Observou-se um regresso mais rápido ao desporto e ao trabalho, sem fractura ou instabilidade recorrente. Estão em curso estudos prospectivos adicionais para apoiar adequadamente as nossas descobertas.

• Maffulli N, et al. Am J Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546512474967.
• Waldrop III NE, et al. Amer. J. Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512458420.

li>Viens NA, et al. Amer. J. Sports Med. 2013;doi:10.1177/036354651313510141.li>Gates NT. Aumento do ligamento interno da cinta: Teste biomecânico de uma reparação do ligamento talofibular anterior, ordem de inserção vs. tamanho da âncora SwiveLock (papel branco). 2014. Arthrex Research and Development.

• Para mais informações:
• Troy S. Watson, MD, é fundador, Instituto do Pé e Tornozelo e director, Las Vegas Orthopaedic Foot and Ankle Fellowship. Pode ser contactado no Desert Orthopaedic Center, 2800 E. Desert Inn Rd., Las Vegas, Nevada 89121; email: [email protected].
• Richard J. Lamour, MD, pode ser contactado em Foot & Ankle Surgery/Sports Medicine, Sierra Pacific Orthopedic Center, 1630 E. Herndon Ave.., Fresno, CA 93720; email: [email protected].

Disclosures: Watson é consultor da Arthrex, e não recebe royalties pela cinta interna e não recebeu qualquer pagamento por este manuscrito. Os relatórios Lamour não contêm informações financeiras relevantes.