Introdução
O termo fractura soprada foi descrito pela primeira vez em 19571 e refere-se a uma condição em que ocorre o deslocamento de uma parede orbital, mas o rebordo orbital não sofre qualquer dano. Três teorias diferentes foram propostas para explicar o mecanismo das fracturas por explosão: teoria do contacto globo a parede, teoria hidráulica e teoria da condução óssea. Os sintomas comuns desta fractura são diplopia, enofthalmos, distopia, parestesia do nervo infraorbital, e encarceramento ou aprisionamento de tecido mole, levando à restrição dos movimentos oculares.2
A tomografia computorizada é uma ferramenta radiológica para avaliação das fracturas orbitais, que ajuda o cirurgião a ver se há qualquer encarceramento ou aprisionamento de tecido mole relacionado com a órbita dentro do seio adjacente. A reparação das fracturas da parede orbital é ainda um problema cirúrgico, devido aos inconvenientes dos materiais de reconstrução e a erros técnicos,3 tais como o diagnóstico incorrecto, o tempo de tratamento, bem como a exactidão durante o reposicionamento do tecido mole e a adaptação do material de reconstrução. No tratamento das fracturas por explosão, é importante reconstruir e manter o suporte estrutural anatómico preciso da órbita, contra as forças da hérnia durante a fase inicial de cicatrização para obter um resultado funcional e estético. A união e estabilização de fragmentos ósseos pequenos, finos e delicados é geralmente impossível.4 Por conseguinte, materiais naturais e sintéticos, como o osso autógeno e a malha de titânio, estão disponíveis para reconstruir as paredes orbitais quando é necessário. A escolha é baseada na experiência do cirurgião e na disponibilidade do material. Descrevemos um caso clínico de reconstrução do pavimento orbital, com uma malha de titânio como uma opção de tratamento para a fractura pura por explosão.
Relatório de caso
Um homem de 27 anos foi examinado no Departamento de Cirurgia Oral e Maxilo-facial do Hospital Universitário de Uberlândia após agressão física. Foi submetido a uma avaliação clínica e mostrou equimose orbital, parestesia do nervo infra-orbital e diplopia durante os movimentos oculares verticais e horizontais. No entanto, não foi encontrada qualquer restrição aos movimentos oculares. Foi feita uma tomografia computorizada que revelou uma fractura do chão da órbita direita e uma hérnia do tecido mole orbital no seio maxilar (Figs. 1 e 2). Uma semana após o trauma, o paciente foi submetido a uma reconstrução do piso orbital, sob anestesia geral. Foi utilizada uma sutura de tarsorrfia, para proteger a córnea durante o procedimento operatório, seguida de uma abordagem subtarsal para aceder ao pavimento orbital (Fig. 3). A hérnia de tecido mole foi reposicionada e o defeito do piso orbital coberto com uma malha de titânio trapezoidal com aproximadamente 25mm na margem da órbita e 20mm na largura posterior (Neo-orto, Curitiba, PR, Brasil), que foi fixada na borda orbital com 3 monocorticais, perfil de 1,5mm (Neo-orto, Curitiba, PR, Brasil), 2 parafusos de 5mm e 1 parafuso de 4mm (Fig. 4). Foi realizado um teste de sucção forçada com resultado negativo e a mobilidade do globo estava intacta. Foi utilizada uma sutura não reabsorvível 6-0 (nylon, ETHICON®, Johnson & Johnson, EUA) ao longo da margem da pele. Não houve complicações e o paciente teve alta 1 dia após a cirurgia. Foi realizada uma tomografia computorizada após a cirurgia, mostrando um reposicionamento satisfatório do tecido mole previamente hérnia e uma boa adaptação da malha de titânio (Figs. 5 e 6). O paciente permaneceu sob vigilância durante seis meses, sem queixas de parestesias, sem sinais de perturbações visuais ou diplopia.
scanografia CT: vista sagital mostrando deslocamento inferior do chão orbital.
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CT scan: vista coronal mostrando o deslocamento de tecido mole dentro do seio maxilar.
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Trans aspectos operativos da fractura do chão orbital.
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Reconstrução do chão orbital usando malha de titânio.
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Varredura CT pós-operatória: vista sagital mostrando reposicionamento do tecido mole num piso orbital e uma boa adaptação da malha de titânio.
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Varredura CT pós-operatória: vista coronal mostrando reposicionamento do tecido mole num chão orbital e uma boa adaptação da malha de titânio.
Discussão e conclusões
Os mecanismos, que levam a fracturas por explosão, têm sido o objectivo de muitas investigações. No entanto, até à data não se chegou a nenhum consenso. Um estudo publicado em 19435 apoiou a teoria do contacto globo a parede, relatando 24 casos de fractura interna da órbita, e explicou que o globo ocular deslocado posteriormente transmitia a força de um golpe directamente para a parede orbital. Em 1957, foi proposta a teoria hidráulica,6 segundo a qual as fracturas por sopro são causadas pelo aumento da pressão intra-orbital. Finalmente, a teoria da condução óssea, proposta pela primeira vez em 1972,7 sugeriu que o traumatismo da borda infraorbital pode transmitir força directamente ao pavimento orbital mais fino, causando a ruptura do osso sem fractura da borda.
Em 1999, um grupo de investigadores8 mostrou que ambos, o mecanismo “hidráulico” e o mecanismo de “encurvadura” podem ser validados e concluiu que os padrões de fractura diferiam entre o impacto na borda orbital, versus directamente no globo terrestre. O mecanismo “hidráulico” produziu fracturas maiores com o envolvimento do chão e da parede medial, onde a hérnia do conteúdo orbital era frequente. O “mecanismo de encurvadura” produziu fracturas menores envolvendo a parede medial, sem hérnia significativa de conteúdo orbital. Assim, este relato de caso estaria relacionado com a teoria “hidráulica”, uma vez que o chão orbital estava muito danificado e a hérnia do tecido mole estava presente.
As indicações para a exploração cirúrgica do chão orbital fracturado incluem: enofthalmos, limitação da função muscular extra-ocular, grande defeito do chão orbital com hérnia do tecido mole no seio maxilar e deformidade ao longo da margem infraorbital com parestesia do nervo infraorbital causando entorpecimento.9 Se a reconstrução do pavimento orbital não for realizada ou se for adiada, a hérnia ou o tecido mole aprisionado pode iniciar o processo de cicatrização e pode ocorrer uma contractura destes tecidos levando à restrição do movimento ocular e a perturbações visuais. O nosso paciente não só apresentou hérnia do tecido mole, mas também parestesias do nervo infraorbital e diplopia durante os movimentos oculares horizontais e verticais, pelo que foi submetido a um tratamento cirúrgico.
A tomografia computorizada é um instrumento útil para o diagnóstico da fractura pura de sopro. Durante 28 meses, no Hospital Universitário de Genebra, um estudo10 descreveu e avaliou a fiabilidade e a precisão de uma avaliação específica baseada em tomografia computorizada, ao prever as decisões de tratamento para as fracturas puras do soalho orbital. Este estudo mostrou que a gravidade do deslocamento do músculo rectal inferior, observada no exame de tomografia computorizada, é o factor radiológico preditivo independente mais importante na tomada de decisão do tratamento para as fracturas puras de sopros.
Muitos materiais, substâncias naturais e sintéticas, estão disponíveis para a reconstrução de paredes orbitais danificadas, para restaurar o volume orbital. O material ideal é aquele que tem propriedades biomecânicas e que melhor reproduz o tecido que substitui. Os materiais rígidos são mais adequados para a reconstrução de grandes defeitos, para evitar a flacidez e o deslocamento para o antro maxilar.11
Autogenous bone grafts, tais como calvarium e iliac crest, são úteis para reparar defeitos ósseos faciais, devido à sua força, biocompatibilidade e potencial osteogénico, osteocondutor, e osteoindutor. Partilham desvantagens como a morbilidade do local doador, taxa de reabsorção variável, quantidade limitada e dificuldade de moldagem na forma adequada. Além disso, são resistentes à infecção, dão bom suporte estrutural e não são rejeitados.3 O osso cortical do calvário satisfaz além disso a exigência de rigidez, a sua curvatura é útil para a reconstrução do pavimento embora a sua rigidez torne o contorno quase impossível.11
No que diz respeito aos sistemas reabsorvíveis, uma placa de malha reabsorvível utilizada para a reconstrução do pavimento orbital tem muitas vantagens. É fácil de esculpir para encaixar no defeito e o tempo operativo é significativamente reduzido. O baixo perfil do implante evita a proptose pós-operatória e a distopia do globo. A radiolucência do sistema permite a imagiologia pós-operatória sem artefacto metálico. Além disso, a principal superioridade do uso de um sistema de malha reabsorvível na fractura do chão orbital, é a manutenção do conteúdo orbital contra forças de hérnia, durante a fase inicial de cicatrização e reabsorção completa da região, depois de esta já não ser necessária.4
De acordo com um manuscrito publicado em 2003,12 a capacidade da malha de titânio de se adaptar aos contornos da órbita torna-a um material melhor para a reconstrução não só das fracturas isoladas do chão, mas também daqueles defeitos que envolvem tanto o chão como a parede medial e isto baseia-se parcialmente na descoberta de que muitos dos enxertos ósseos utilizados são demasiado espessos: a diminuição do volume orbital em comparação com o lado não lesionado e também a elevação do chão na órbita anterior cria um efeito adverso que eleva o globo.
Finalmente, a malha de titânio tem uma boa biocompatibilidade e é facilmente ajustável. É fácil de aparar e moldar exactamente até ao contorno orbital. Além disso, com esta estrutura de malha, o tecido conjuntivo pode crescer à volta e através do implante, impedindo a sua migração e pode ser fixado de forma fiável com parafusos em áreas como o bordo infraorbital.13 Quanto à rigidez apresentada pela malha de titânio e pelos enxertos ósseos cranianos, ambos pareciam colmatar os defeitos sem flacidez ou alterações na forma, diferindo da “tela” de titânio que era considerada demasiado fina e não apresentava rigidez suficiente para grandes defeitos.12 Como temos a malha de titânio à nossa disposição no nosso hospital e para evitar a morbilidade de um local doador, utilizámos este material para reconstruir o chão orbital. Isto está de acordo com um estudo retrospectivo desenvolvido no Parkland Memorial Hospital12 que concluiu que as órbitas reconstruídas com malha de titânio, apresentam melhores reconstruções globais do que as reconstruídas com enxertos ósseos.
Os objectivos do tratamento da fractura orbital não são apenas libertar tecido mole encarcerado, mas também restaurar a anatomia e o volume da órbita interna e evitar danos como parestesias permanentes e enofthalmos. A avaliação clínica, em associação com o exame radiológico apropriado, deve orientar o cirurgião maxilo-facial na resolução do caso e sempre que for necessário um tratamento cirúrgico, a abordagem e o material utilizado para a reconstrução deve ser aquele que conduza a uma menor morbilidade e maior estabilidade para o paciente.
Divulgações éticasProtecção de sujeitos humanos e animais
Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos do comité de ética da investigação clínica relevante e com os do Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsínquia).
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho sobre a publicação dos dados do paciente.
Direito à privacidade e ao consentimento informado