Peripheral Vascular Disease

A apresentação clínica da doença vascular periférica engloba claudicação intermitente, dor em repouso e perda de tecidos (úlceras) com ou sem gangrena. A extensão da isquemia e dos sintomas depende da localização da lesão vascular, bem como da eficácia da circulação colateral. A claudicação intermitente ocorre como cólicas, dor, ou fadiga nos músculos das pernas, é vista com o caminhar, e é aliviada pelo repouso. A localização anatómica da lesão arterial oclusiva é normalmente um nível acima do grupo muscular clinicamente afectado. Tipicamente, a doença aorto-ilíaca causa dores nas nádegas e nas coxas, e a doença femoral causa desconforto na barriga das pernas. A doença tibial/peroneal normalmente não causa claudicação, embora alguns pacientes se queixem de dor no pé ou dormência enquanto caminham. A cãibra muscular noturna, por outro lado, é uma queixa comum em doentes diabéticos e não deve ser confundida com claudicação intermitente, que resulta do esforço e é aliviada pelo repouso. Embora a claudicação provoque efectivamente incapacidade por dor ao andar, raramente progride para isquemia de membros ameaçadores e frequentemente responde a medidas conservadoras como o treino de exercício supervisionado16 e a cessação do tabagismo. O Cilostazol, um inibidor da fosfodiesterase, provou ser eficaz na melhoria da capacidade de caminhar em doentes com claudicação.17

Patientes com doença vascular mais grave podem apresentar dores de repouso isquémico, que ocorrem tipicamente no pé distal e particularmente nos dedos dos pés. A dor em repouso é exacerbada pela recumbência e é aliviada pela dependência. Os doentes normalmente recontam a dor quando estão deitados na cama ou em repouso, e obtêm alívio ao levantar-se e andar por aí. A neuropatia diabética pode por vezes mascarar sintomas de claudicação ou dor de repouso, dificultando assim o diagnóstico, porque estes pacientes têm uma sensação embotada nas suas extremidades inferiores. Uma doença mais grave resultará na perda de tecidos, incluindo uma úlcera do pé ou gangrena seca; aproximadamente 60% dos pacientes com perda de tecidos apresentam então uma infecção do pé.

O diagnóstico de doença vascular periférica depende primeiro da obtenção de um historial de sintomas e de um exame físico completo, com ênfase no exame do pulso. O diagnóstico de doença vascular pode ser auxiliado por testes não invasivos, imagiologia como a angiografia por ressonância magnética (ARM) ou a angiografia por tomografia computorizada (TAC), e a arteriografia invasiva de contraste. Qualquer paciente sem pulsos do pé deve ser considerado como tendo doença oclusiva arterial. O laboratório vascular não invasivo pode ser um adjunto útil para os pacientes que têm sintomas de isquemia mas sem sinais óbvios de insuficiência arterial.18 Contudo, o índice tornozelo-braquial pode ser enganador em pacientes diabéticos devido à calcificação dos meios arteriais (esclerose de Monckeberg), o que torna os vasos difíceis de comprimir com uma manga de pressão arterial. Os registos de volume de pulso são úteis em pacientes com diabetes porque este teste não invasivo não é afectado pela calcificação dos vasos; outras modalidades possíveis que são utilizadas com menos frequência incluem as pressões dos dedos dos pés e as medições de oxigénio transcutâneo.

Pelo contrário, os testes não invasivos acrescentam pouco à avaliação de pacientes que apresentam sintomas e sinais óbvios de isquemia do pé associados a pulsos não palpáveis. Neste ponto, um cirurgião vascular deve ser consultado, e a arteriografia de contraste deve ser realizada. A técnica preferida é a arteriografia de subtracção digital intra-arterial porque é extremamente precisa para vasos mais pequenos do tornozelo e pé, mesmo quando a oclusão das artérias tibiais ou peroneais está presente. Pacientes com insuficiência renal ligeira a moderada (taxa de filtração glomerular <60 mL/min/1.73 m2) recebem hidratação pré e pós-procedimento com um fluido intravenoso de bicarbonato de sódio; aqueles com insuficiência renal moderada a grave (GFR <35 mL/min/1,73 m2) seguem o mesmo protocolo de hidratação, além de tomarem um regime de acetilcisteína oral. O contraste isoosmolar iodixanol (Visipaque) é utilizado para todos os pacientes com FRG <60 mL/min/1,73 m2 devido à sua menor probabilidade de causar nefropatia induzida pelo contraste nestes pacientes.19 Embora a RM tivesse sido utilizada com maior frequência durante a última década para planear reconstruções arteriais em pacientes com função renal mais marginal,20 relatórios recentes sobre fibrose sistémica nefrogénica21 deslocaram a prática clínica de volta à arteriografia convencional. Além disso, descobrimos que a angiografia de subtracção digital convencional (DSA) continua a fornecer as imagens de melhor qualidade, e o risco de nefropatia induzida pelo contraste pode ser minimizado através da adesão a um protocolo rigoroso, tal como listado anteriormente no capítulo.