Oximetria de pulso pode orientar a utilização de oxigénio suplementar para manter uma saturação de oxigénio superior a 94%. A hiperoxia deve ser evitada, pois pode ser prejudicial em caso de AVC. A hipertensão é comum num acidente vascular cerebral isquémico agudo. Uma PA baixa é invulgar e pode indicar uma exacerbação dos sintomas de um AVC anterior devido a uma má perfusão. A tensão arterial de 220/120 mmHg deve receber tratamento. Existe uma abordagem consensual de permitir a hipertensão permissiva até 220/120 mmHg para pacientes que não são candidatos a trombólise.
No entanto, para um paciente que é um candidato potencial para alteplase, a tentativa de controlar a PA deve ser feita imediatamente como objectivo a PA para início de alteplase intravenosa é de 185/110 mmHg. Normalmente, recomenda-se a utilização de agentes hipotensores intravenosos tituláveis de acção curta para evitar a queda excessiva da PA quando o paciente está no objectivo. Os agentes hipotensores que podem ser opções incluem labetalol, nicardipina, clevidipina, hidralazina, enalaprilat.
Para os pacientes que apresentam dentro da janela terapêutica, deve ser tomada a decisão de tratar com plasminogénio do tecido recombinante intravenoso (menos de 4,5 horas desde o início dos sintomas) ou tratamento endovascular com trombectomia mecânica. O início do tratamento com alteplase intravenosa na janela de 3 a 4,5 horas é a recomendação actual para pacientes com menos de 80 anos de idade, sem historial de diabetes mellitus e AVC prévio, uso de anticoagulantes, e pontuação de NIHSS inferior a 25. Apenas os doentes com sintomas incapacitantes são considerados elegíveis para tratamento trombolítico. Elegibilidade e contra-indicações absolutas e relativas devem ser submetidas a uma avaliação rápida. Ensaios aleatórios controlados demonstraram que a administração intravenosa de activador de plasminogénio tecidual recombinante (alteplase) diminui a incapacidade funcional com um risco absoluto de redução de 7%-13% relativamente ao placebo.
Felizmente, mais de metade dos doentes chegam após este período de tempo ter fechado e não são elegíveis para trombólise. Os atrasos no tratamento podem resultar da incapacidade de atribuir os sintomas de um doente ao AVC, e além disso, o risco de dano aumenta com o tempo decorrido desde o início dos sintomas. Esta situação pode ser particularmente preocupante nos AVC, dada a sua apresentação por vezes atípica.
O tratamento endovascular com trombectomia mecânica (MT) é outra modalidade de tratamento comprovada na gestão de pacientes com AVC agudo que sofrem de oclusão de grandes vasos, embora a eficácia do tratamento seja altamente dependente do tempo. O procedimento está disponível em hospitais terciários, uma vez que requer uma equipa de AVC com conhecimentos especializados para utilizar imagens e intervenções atempadas. Um estudo de avaliação da MT em doentes com AVC ACA concluiu que, embora as taxas de recanalização fossem elevadas, os resultados eram, de resto, insatisfatórios. Este último foi atribuído a maiores volumes de enfarte e tempos mais longos à recanalização.
Novas directrizes recomendam que em pacientes com acidente vascular cerebral isquémico agudo dentro de 6 a 24 horas a partir do último poço conhecido e que tenham oclusão de grandes vasos na circulação anterior, a obtenção de CTP, DW-MRI, ou perfusão de MRI é recomendada para ajudar na selecção para trombectomia mecânica. No entanto, isto é apenas com a aplicação estrita de imagens ou outros critérios de elegibilidade dos TCR que demonstrem benefício estão na selecção de pacientes para MT. O ensaio DAWN utilizou a desadequação de imagens clínicas (imagens de CTP ou DW-MRI e pontuação NIHSS) como critério para seleccionar pacientes com LVO de circulação anterior para MT entre 6 e 24 horas do último bem conhecido. O ensaio demonstrou um benefício funcional global a 90 dias no grupo de tratamento (pontuação mRS 0 a 2, 49% versus 13%, diferença ajustada 33%, IC 95%, 21 a 44; uma probabilidade de superioridade maior do que 0,999). O ensaio DEFUSE 3 utilizou o desvio do núcleo de perfusão e o tamanho máximo do núcleo como critério de selecção do doente para MT com LVO em circulação anterior de 6 a 16 horas desde a última vez que se viu normal. Este ensaio também mostrou benefício de resultados a 90 dias no grupo tratado (pontuação mRS 0 a 2, 44,6% vs. 16,7%, RR 2,67, 95% CI, 1,60 a 4,48, p superior a 0,0001). DAWN e DEFUSE 3 são os únicos ensaios que mostram um benefício de trombectomia mecânica superior a 6 horas desde o início dos sintomas. Apenas os critérios destes ensaios devem ser viáveis para a selecção de doentes que possam beneficiar de MT. Deve-se estar ciente de que a maioria dos doentes envolvidos nos ensaios DAWN e DEFUSE 3 tiveram oclusões da artéria cerebral média.
Além da gestão aguda do AVC, o uso de anti-hipertensivos, terapia antiplaquetária dupla, anticoagulantes, endarterectomia carotídea deve ser utilizado para prevenir eventos recorrentes. A terapia antiplaquetária ou anticoagulantes não são recomendados dentro de 24h após a administração de alteplásicos. A aspirina não é uma recomendação como substituto para outras intervenções de AVC agudo. A administração da glicoproteína IIb/IIIa inibidor dos receptores não é recomendada, e uma recente revisão Cochrane mostrou que estes agentes estão correlacionados com um elevado risco de hemorragia intracraniana. Recomenda-se a dupla terapia antiplaquetária (aspirina e clopidogrel) a começar dentro de 24 horas durante 21 dias em doentes com AVC menor para a prevenção precoce de AVC secundário. O ensaio CHANCE mostrou que o resultado primário do AVC recorrente aos 90 dias favoreceu a terapia antiplaquetária dupla em relação à Aspirina isolada (HR 0,68; 95% CI, 0,57 a 0,81, p<0,0001). O Ticagrelor sobre aspirina no tratamento de AVC agudo não é recomendado. De acordo com o ensaio SOCRATES com o resultado primário do tempo até ao ponto final composto de AVC, MI ou morte até 90 dias, não se verificou que o ticagrelor fosse superior à aspirina (HR 0,89, 95% CI, 0,78-1,01; p=0,07). No entanto, o ticagrelor é uma alternativa razoável em doentes com contra-indicação à aspirina. A eficácia do tirofiban e do eptifibatide é actualmente desconhecida.
Optimização dos factores de risco é essencial para a prevenção secundária do AVC, a fim de melhorar os resultados do evento principal.