Sintomas

Após a picada da mosca infectada (tanto o macho como a fêmea podem transmitir a infecção), o parasita multiplica-se na linfa e no sangue da pessoa mordida, causando sintomas e sinais inespecíficos tais como dores de cabeça, febre, fraqueza, dor nas articulações, linfadenopatia, e rigidez. As pessoas que ficam infectadas podem ou não apresentar imediatamente sinais de doença, mas com o tempo o parasita atravessa a barreira hemato-encefálica e migra para o sistema nervoso central. Aqui causa várias alterações neurológicas que incluem a doença do sono (daí o nome “doença do sono”), distúrbios sensoriais profundos, tónus e mobilidade anormais, ataxia, distúrbios psiquiátricos, convulsões, coma e por fim morte.

No caso da T.b. rhodesiense, a doença é aguda, durando de algumas semanas a vários meses enquanto que em T.b. infecções gambienses a doença é crónica, progredindo geralmente lentamente ao longo de vários anos.

Diagnóstico

O diagnóstico da fase da doença é um passo necessário para completar um diagnóstico de HAT e é vital para um tratamento adequado. O CHEIO progride em duas fases. O diagnóstico requer a confirmação da presença do parasita em qualquer fluido corporal, geralmente no sistema sanguíneo e linfático. O diagnóstico precoce é difícil devido à falta de sinais ou sintomas específicos na primeira fase da doença e também devido à falta de sensibilidade dos métodos parasitológicos disponíveis.

Inicialmente, os tripanossomas disseminam-se e proliferam na linfa, sangue e outros tecidos. Este período hemolinfático, que é a primeira fase ou fase inicial, evolui para uma segunda fase ou fase meningo-encefálica, na qual os tripanossomas invadem o sistema nervoso central (SNC). A progressão para a segunda fase ocorre após uma média de 300-500 dias no HAT gambiense, enquanto que no HAT rhodesiense a invasão cerebral é estimada após 3 semanas a 2 meses de infecção. Para ambas as formas da doença, a fase é determinada pelo exame do líquido cefalorraquidiano (LCR). A punção lombar para estadiamento é geralmente realizada imediatamente após o diagnóstico parasitológico da infecção pelo tripanossoma ou quando estão presentes indicações de infecção que justifiquem esta intervenção relativamente invasiva (por exemplo, sinais clínicos indicativos ou forte suspeita serológica). No caso da infecção por T. b. rhodesiense, o estadiamento é, na prática, frequentemente realizado apenas após a administração de uma dose de suramina, uma vez que se considera que a parasitemia sanguínea deve ser eliminada antes de uma punção lombar, a fim de evitar o risco de introdução do parasita no LCR em casos de punção lombar traumática.

A fase da doença é definida a partir do número de glóbulos brancos (leucócitos) no LCR e da presença de tripanossomas. Embora no passado fosse recomendada a determinação da concentração total de proteínas para o estadiamento, agora só raramente é determinada para o estadiamento HAT e tem pouco impacto na decisão do estadiamento. Além disso, como a concentração total de proteína do LCR é influenciada pelos altos níveis de imunoglobulina no sangue, já está moderadamente aumentada na primeira fase da doença. Apenas em caso de disfunção da barreira do FCR sanguíneo, que é relativamente rara no HAT, os níveis proteicos tornam-se marcadamente anormais.

O progresso mais significativo no diagnóstico ocorreu no final dos anos 70, quando o Teste de Tripanossomíase de Aglutinação Cardíaca (CATT) foi desenvolvido para o rastreio serológico. Infelizmente, o CATT só é aplicável às infecções gambienses por T.b. Desde os anos 80, o teste tem sido progressivamente utilizado para o rastreio da população em risco na África ocidental e central, onde a forma gambiense da doença é predominante. Desde a década de 2010, os instrumentos de rastreio do Gambiense HAT têm sido complementados pelo desenvolvimento de testes serológicos individuais rápidos que se adaptam melhor ao rastreio passivo nas instalações de saúde.

A confirmação da infecção requer testes parasitológicos para demonstrar a presença de tripanossomas no doente. Os parasitas podem estar presentes em qualquer fluido corporal. No entanto, o número de parasitas pode ser tão baixo (principalmente na forma gambiense da doença) que os métodos parasitológicos disponíveis podem não ser suficientemente sensíveis para os encontrar. Assim, um resultado parasitológico negativo na presença de um teste serológico positivo não indica necessariamente a ausência de infecção, e os testes podem ter de ser repetidos ao longo do tempo para se conseguir o diagnóstico.

Para um controlo e vigilância eficazes da doença do sono, são ainda necessários novos testes. Novos testes de diagnóstico devem ser acessíveis, implementáveis com protocolos simples a qualquer nível de estrutura de saúde que exija o mínimo de formação e equipamento, sendo assim fáceis de executar por qualquer trabalhador da saúde. Devem fornecer resultados rápidos e fiáveis com sensibilidade e especificidade óptimas, para um diagnóstico incontroverso de ambas as formas da doença. Isto deve permitir um tratamento imediato, evitando exames parasitológicos incómodos. Além disso, os exames devem ser estáveis à temperatura ambiente, não requerendo refrigeração e tendo um volume razoável para facilitar o armazenamento e transporte. São também necessários melhores métodos de encenação. Marcadores de fase noutros fluidos corporais, tais como soro, urina, ou saliva, seriam ideais para evitar o procedimento invasivo de uma punção lombar.

Tratamento

A doença do sono é notoriamente difícil de tratar, considerando a toxicidade e a administração complexa dos medicamentos actualmente disponíveis para tratamento. Além disso, a resistência dos parasitas aos medicamentos existentes é sempre um risco.

Apenas quatro medicamentos estão registados para o tratamento da tripanossomíase humana africana: pentamidina, suramin, melarsoprol e eflornitina. Um quinto fármaco, o nifurtimox, é utilizado em combinação sob autorizações especiais. Contudo, nenhum deles é anódino, uma vez que todos têm um certo nível de toxicidade. A pentamidina e a suramina são utilizadas na primeira ou na fase inicial das infecções por T.b.gambiense e T.b.rhodesiense respectivamente.

A eflornitina pode ser utilizada em monoterapia mas apenas na segunda fase da infecção por T.b.gambiense, uma vez que se verificou não ser eficaz contra a doença devido ao T.b rhodesiense. Desde 2009, a combinação de eflornitina e nifurtimox (NECT) tem sido adoptada como tratamento de primeira linha para a tripanossomíase humana humana gambiense de segunda fase em todos os países endémicos da doença. A combinação de ambos os medicamentos reduz a duração do tratamento com monoterapia com eflornitina e é mais fácil de administrar, ao mesmo tempo que melhora o nível de eficácia e segurança.

A eflornitina é incómoda de administrar, exigindo pessoal especializado suficiente e material suplementar volumoso e, portanto, uma logística elaborada. Para assegurar a sua extensa utilização pelos Programas Nacionais de Controlo do Sono (SSNCP), o medicamento é distribuído gratuitamente num kit contendo todos os materiais, consumíveis e equipamento necessários para a sua administração. A OMS também formou pessoal nacional sobre como gerir o medicamento.

Melarsoprol é o único tratamento disponível para a fase tardia do T.b. rhodesiense, sendo também utilizado como medicamento de segunda linha para a segunda ou fase avançada das infecções por T. b. gambiense.