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Mais de 1 milhão de pessoas no Reino Unido tomam levothyroxine sodium (L-T4). O objectivo da terapia é restaurar o bem-estar do paciente e normalizar os níveis de tirotrofina sérica (TSH). A maioria dos doentes responde satisfatoriamente, mas uma minoria de indivíduos tratados experimenta sintomas persistentes apesar da correcção bioquímica adequada. O cuidado de tais indivíduos é um desafio e continua a ser objecto de considerável interesse público.

A PERSPECTIVA HISTÓRICA

Formas sintéticas de L-T4, disponíveis desde os anos 50, foram introduzidas sem qualquer consideração da necessidade de ensaios controlados aleatorizados. Os extractos existentes da tiróide porcina estavam longe de ser fisiológicos, uma vez que a tiróide porcina produz tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) a uma proporção de 4:1, em comparação com a proporção de 14:1 na tiróide humana.

Evidência apareceu de danos potenciais devido à substituição excessiva da L-T4, incluindo fibrilação atrial e perda óssea, particularmente em mulheres na pós-menopausa. Uma medição mais precisa do soro TSH significou que foram prescritos aos pacientes doses mais baixas de L-T4 do que em décadas anteriores, que foram mais estreitamente equiparadas aos seus níveis séricos TSH, T4 e T3.

O USO DA TERAPIA DE COMBINAÇÃO

Dados disponíveis em 1.355 pacientes em 13 ensaios controlados aleatórios de L-T4+L-T3 (liotronina) versus monoterapia L-T4 revelam provas insuficientes de que o tratamento combinado é mais eficaz do que a monoterapia.

Os endocrinologistas devem excluir a doença auto-imune associada à auto-imunidade da tiróide, tranquilizar os doentes quanto à sua condição e apoiá-los na resolução de uma doença crónica que requer medicação vitalícia. Se os sintomas persistirem durante 6 meses ou mais, alguns endocrinologistas considerarão o tratamento combinado numa base experimental.

Em 2016 a British Thyroid Association (BTA) publicou uma declaração aprovada pela British Thyroid Foundation e a Society for Endocrinology sobre as melhores práticas actuais para a gestão do hipotiroidismo primário.1 A decisão de iniciar um ensaio de terapia combinada L-T4/L-T3 em doentes que não beneficiaram inequivocamente da L-T4 deve ser tomada após uma discussão aberta e equilibrada sobre os benefícios incertos, os riscos prováveis de substituição excessiva e a falta de dados de segurança a longo prazo. Tais pacientes deveriam ser supervisionados por endocrinologistas acreditados com documentação de concordância após uma discussão plenamente informada e compreendida.

L-T3 AVAILABILIDADE

Recentemente, muitos pacientes foram informados de uma falta de disponibilidade da L-T3 com base no custo. O aumento de preços na L-T3 surgiu porque os produtos genéricos no NHS não são controlados em termos de preços para encorajar preços competitivos e manter os preços baixos. Contudo, isto pode ter o efeito contrário quando existe um número limitado de fornecedores para um produto, uma vez que os fornecedores podem optar por aumentar os preços unilateralmente.

Several anos atrás, a L-T3 tornou-se genérica com um único fornecedor, Goldshield, que se tornou AMCo, e agora Concordia. Houve um aumento gradual dos preços, particularmente nos últimos 3 anos, e este aumento parece ter ocorrido mais notoriamente no Reino Unido em relação a outros países europeus. A Autoridade da Concorrência e Mercados (o cão de guarda da concorrência) investigou e deverá apresentar um relatório em breve.

RETIRAR OU INTRODUZIR L-T3

A retirada da terapia L-T3 não é apoiada, uma vez que a necessidade clínica deve vir antes de considerações financeiras. Para pacientes há muito estabelecidos na L-T3 e que se pensa serem estáveis, uma alteração à monoterapia L-T4 não deve ser implementada sem discussão cuidadosa. Nestes casos, a mudança de tratamento pode resultar numa instabilidade significativa do estado da tiróide e em resultados clínicos potencialmente indesejáveis, o que pode revelar-se mais dispendioso do que a continuação da terapia com L-T3.

Para pacientes com hipotiroidismo que não estejam a tomar L-T3 mas que desejem ser tratados com L-T3, os princípios na tomada de decisões devem estar em conformidade com os delineados na declaração da BTA e em conformidade com os melhores princípios de boa prática médica. Os tratamentos combinados de L-T3 e L-T4 só devem ser iniciados e supervisionados por endocrinologistas acreditados.

Em pacientes em que se concorde em mudar de tratamento combinado de L-T3 e L-T4 ou de monoterapia L-T3 para monoterapia L-T4, a transição deve ser feita de forma cautelosa e gradual, com o objectivo de evitar a sub ou sobre substituição com hormonas da tiróide. A exigência final de L-T4 é provavelmente de cerca de 1,6µg/kg. Qualquer informação sobre a dosagem anterior de L-T4 que tenha alcançado um soro TSH dentro da gama de referência será um guia útil que prevê a necessidade individual.

Por causa da semi-vida longa de L-T4 e da semi-vida curta de L-T3, uma “troca directa onestep” de L-T3 para L-T4 pode resultar numa fase de sub-substituição, especialmente naqueles anteriormente tratados com monoterapia de L-T3. A redução gradual da L-T3 ao mesmo tempo que a introdução da L-T4 pode ser uma alternativa preferível. Recomenda-se a avaliação frequente do estado clínico e bioquímico da tiróide até se atingir a estabilidade. O conhecimento da farmacocinética da L-T3 e L-T4 é importante na interpretação dos testes de função tiroideia durante o período de transição.

Em doentes com cancro da tiróide, onde a L-T3 está a ser recomendada na preparação para a radioterapia ou diagnóstico por imagem, o acesso à L-T3 é imperativo e a substituição pela L-T4 é inadequada. A terapia combinada L-T4/L-T3 não é recomendada em gravidez, pacientes com mais de 60 anos ou pacientes de qualquer idade com doenças cardíacas conhecidas, uma vez que são necessários cuidados adicionais para evitar uma substituição excessiva. Extractos de tiróide animal dessecados permanecem não recomendados no tratamento do hipotiroidismo.

Mark Vanderpump, Consultant Physician and Endocrinologist, The Physicians’ Clinic, London

Twitter: @DrMVanderpump

Mark Vanderpump é o antigo Presidente da BTA.