Neste artigo, vamos mergulhar no mundo da dor na parede abdominal – especificamente de uma condição chamada Síndrome de Entrapia do Nervo Cortante Abdominal (ACNES) – um diagnóstico raramente considerado quando vemos pacientes com dor abdominal no ED.

Caso

A sua próxima paciente é a Sra. Amanda Cnes, uma mulher de 34 anos com dor abdominal. Antes de ver a paciente, tem uma virada na sua ficha. Ela teve numerosas visitas às Urgências para dores abdominais ao longo do último ano, todas elas tendo resultado em investigações normais. Ela tem múltiplas notas de consulta de especialistas que não conseguiram identificar uma causa para a sua dor. As suas imagens, incluindo a TAC e a ressonância magnética, têm sido normais. Fez até uma biopsia hepática normal. Vê a paciente, e ela reitera a sua frustração pela falta de diagnóstico, e que “a dor voltou a arder”. Ela sente-se notavelmente desconfortável quando tenta deitar-se na mesa de exames, e relata náuseas associadas à dor.

Fundo

ACNES tem uma prevalência absoluta estimada em 1/1800 adultos1 e uma prevalência desconhecida em crianças.2 Um estudo retrospectivo descobriu que 2% dos pacientes que apresentavam dor abdominal ao DE acabaram por ser diagnosticados com ACNES.1 Outros estudos mostram que a prevalência do ACNES ou outras síndromes de dor na parede abdominal foi de 10-30% após os pacientes terem feito um diagnóstico negativo para excluir outras causas.3,4 Apesar disso, o ACNES é mal compreendido e raramente diagnosticado.2,5

Factores de risco para o ACNES incluem o sexo (4:1 prevalência feminina)6 e diferem quando se apresentam em adultos (factores de risco: 30-50 anos de idade, actividade física recente, uso excessivo dos músculos da parede abdominal, obesidade, ascite e gravidez)7-9 versus crianças (factores de risco; cirurgia abdominal, trauma, ou cicatrizes).10 O ACNES é causado pelo aprisionamento dos ramos dos nervos torácicos intercostais à medida que se deslocam através dos foramina medial até à borda lateral do recto abdominal. Este aprisionamento causa isquemia do nervo e portanto dor.11-13

Diagnóstico Características:

P>Prior a considerar o diagnóstico do ACNES outras causas perigosas de dor abdominal devem ser consideradas e descartadas com algum grau de certeza. Embora seja um diagnóstico difícil de fazer com certeza dada a falta de testes de alta especificidade, há numerosos elementos da história e exame físico que apontam para o ACNES como um diagnóstico potencial. Foram delineados em dois quadros:

Quadro 1. Características históricas consistentes com o ACNES11

Tabela 2. Características do exame físico consistentes com a ACNES11

Quando a história e o exame físico apontam para o ACNES como causa provável, o diagnóstico pode ser confirmado com um bloqueio nervoso guiado por ultra-sons no ponto de dor realizado por um profissional familiarizado e hábil no procedimento. O seguinte menu pendente descreve um protocolo para a realização da injecção (Nota do editor: Aplicam-se as nossas isenções de responsabilidade – por favor, procure formação e orientação adequadas antes de realizar o procedimento de forma independente).

O protocolo de injecção para ACNES:

• Com o paciente deitado de barriga para baixo, localizar com precisão o(s) ponto(s) tenro(s) espetando na área tenra com um cotonete ou com o dedo. Marcar a(s) sua(s) localização(ões) com uma caneta. O ponto tenro terá menos de dois centímetros de diâmetro e terá um sinal positivo de Carnett e hipo/hiperestesia da pele circundante (ver Quadro 2). A identificação precisa da(s) localização(ões) do ponto tenro é necessária para o diagnóstico.

li>li>Draw up 2-10mL de 1% de lidocaína ou 0,25% de bupivacaína por ponto tenro e agarrar uma agulha de calibre 26 para injecção.14

Nota: se suspeitar fortemente que o ACNES é um diagnóstico, pode considerar adicionar esteróides como a triamcinolona 20-40mg ou metilprednisolona 40mg à sua seringa de local – uma vez que estes medicamentos são utilizados para tratar ACNES se o seu diagnóstico estiver correcto, poupando assim um segundo cutucão.11

Grab a sua amigável máquina de ultra-sons portátil – o objectivo disto é identificar o nervo, ajudar na injecção, e prevenir a injecção intra-abdominal do seu local. Uma sonda linear de alta frequência é melhor para a imagem da parede abdominal.15 Coloque o transdutor sobre a linea alba no plano transversal para identificar a fáscia hipoecóica do recto15. Deslize a sonda lateralmente até se visualizar a borda lateral do músculo rectal e a linha semilunaris.15 O nervo cutâneo abdominal pode ser identificado como um “ponto hiperecóico” apenas medial à linha semilunaris (0,5-1,0cm).15 A localização do nervo deve corresponder a um ponto tenro previamente marcado.15

• Avançar a agulha no eixo longitudinal à sonda para visualizar o seu curso através da parede abdominal.15 Avance a agulha até atingir o nervo cutâneo abdominal e depois infiltra-se generosamente com anestésico (+/- esteróide).15 Um papel usou 3 mL de anestésico com cada procedimento de injecção guiada por ultra-sons.15 De notar que alguns clínicos efectuarão a injecção sem o uso de ultra-sons e alguns poderão utilizar técnicas diferentes.

A >50% de redução da dor após esta injecção apoia fortemente um diagnóstico do ACNES.11 Na realidade, aproximadamente 86% dos pacientes serão correctamente diagnosticados por este método. A maioria das pessoas sentirá a sua dor regressar assim que a anestesia local passar, mas aproximadamente 20% terão uma redução prolongada da sua dor se um esteróide tiver sido utilizado na injecção.14,16

Nota: existem alguns outros métodos de diagnóstico e tratamento desta dor que estão incluídos na literatura, incluindo o bloqueio plano do abdómen transversus e o bloqueio plano do recto. Se se sentir à vontade para executar estes blocos, eles também podem ser indicados.

Disposição:

No exame físico da Sra. Cnes, ela é tenra no quadrante inferior direito. A dor é muito severa com a guarda reactiva, mas não consistente com outras características da peritonite. Não há evidência de uma massa ou organomegalia. Utilizando uma ponta q, identifica-se um único ponto sensível no abdómen lateral onde a dor é mais severa. Ao mover a ponta q a apenas 2cm de distância do centro, a mesma quantidade de pressão produz uma sensibilidade muito suave. Ela é muito tenra mesmo quando se apalpa o ponto tenro quando levanta a cabeça e os ombros da cama (sinal positivo do Carnett). A seguir, utiliza-se um cotonete com álcool para verificar a sensação de frio sobre a zona e compará-la com o outro lado. Também se usa uma cotonete para testar a sensação de toque leve. Relata que a pele sobre a área afectada não se sente tão fria com o cotonete com álcool, e a área sente-se ligeiramente entorpecida ao toque ligeiro. Discute o seu diagnóstico suspeito da ACNES e recomenda um bloqueio nervoso guiado por ultra-sons. Após obter o consentimento informado, identifica o nervo no ultra-som e infiltra-se na área com bupivacaína e triamcinolona. Volta vinte minutos depois a um paciente muito entusiasmado, sem dores e aliviado para ter um diagnóstico.

p>As doentes com ACNES necessitarão de acompanhamento para fornecer um tratamento contínuo. Uma discussão aprofundada sobre a gestão do ACNES está fora do âmbito deste artigo, mas estes pacientes receberão normalmente algumas injecções de esteróides, seguidas de uma ablação ou ressecção cirúrgica do nervo doloroso. Se suspeitar ou diagnosticar a Nacacacomunik, deverá referir-se como doente externo à Medicina Física e Reabilitação ou à clínica local da dor.

Conclusão:

Se ainda achar que a Nacacomunik é rara, compare a incidência (1/1800) com a de apendicite (4.2/1800)17. Embora a condição seja relativamente benigna, ainda vale a pena conhecê-la; se conseguir diagnosticar correctamente estes pacientes, impedirá que estes se voltem a apresentar no seu departamento de urgências para outro trabalho dispendioso (e ajudá-los-á também porque a dor não presta!).

Vídeos de ajuda

Descrição da condição: https://www.youtube.com/watch?v=T8n5q7gM7KU

Exame físico e injecção: https://www.youtube.com/watch?v=bDyX3myA0Gw

Procedimento de injecção: https://www.youtube.com/watch?v=-18ztk4aGHU&t=42s

1. van A, Brouns J, Scheltinga M, Roumen R. Incidência de dor abdominal devido à síndrome de entalamento do nervo cutâneo anterior num departamento de emergência. Scand J Trauma Resusc Emerg. Med. 2015;23:19. doi:10.1186/s13049-015-0096-0

2. McGarrity T, Peters D, Thompson C, McGarrity S. Resultado de pacientes com dor abdominal crónica encaminhados para clínica de dor crónica. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1812-1816. doi:10.1111/j.1572-0241.2000.02170.x

3. Srinivasan R, Greenbaum D. Dor crónica na parede abdominal: um problema frequentemente negligenciado. Abordagem prática ao diagnóstico e gestão. Am J Gastroenterol. 2002;97(4):824-830. doi:10.1111/j.1572-0241.2002.05662.x

4. Thomson H, Francis D. Abdominal-wall tendererness: Um sinal útil no abdómen agudo. Lanceta. 1977;2(8047):1053-1054. doi:10.1016/s0140-6736(77)91885-2

5. Thompson C, Goodman R, Rowe WA. Síndrome da parede abdominal: Um diagnóstico dispendioso de exclusão. Gastroenterologia. Publicado online Abril 2001:A637. doi:10.1016/s0016-5085(08)83167-8

6. Costanza C, Longstreth G, Liu A. Dor crónica na parede abdominal: características clínicas, custos dos cuidados de saúde, e resultado a longo prazo. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-399. doi:10.1016/s1542-3565(04)00124-7

7. Meyer G, Friedman L, Grover S. Síndrome de aprisionamento do nervo cutâneo anterior. UpToDate. Publicado em Setembro de 2020. https://www.uptodate.com/contents/anterior-cutaneous-nerve-entrapment-syndrome?search=abdominal%20cutaneous%20nerve%20entrapment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2

8. Lindsetmo R, Stulberg J. Chronic abdominal pain – um desafio de diagnóstico para o cirurgião. Am J Surg. 2009;198(1):129-134. doi:10.1016/j.amjsurg.2008.10.027

9. Peleg R, Gohar J, Koretz M, Peleg A. Dor na parede abdominal em mulheres grávidas causada por entalamento do nervo cutâneo lateral torácico. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;74(2):169-171. doi:10.1016/s0301-2115(97)00114-0