Paralisia diafragmática unilateral

A maioria dos pacientes com paralisia diafragmática unilateral são assintomáticos e não necessitam de tratamento. Se as causas subjacentes forem descobertas, podem ser tratadas. Mesmo quando a etiologia não é conhecida, muitas vezes a paralisia resolve-se por si só, embora lentamente ao longo de um período de meses a mais de um ano. Num grupo seleccionado de pacientes com paralisia diafragmática unilateral que apresentam dispneia grave aquando da excursão, o tratamento cirúrgico demonstrou ser benéfico.

Plicatura diafragmática

Estabilização da plicatura cirúrgica do diafragma paralisado proporciona bons resultados em pacientes seleccionados. Após a plicação, o diafragma paralisado não move paradoxalmente a cefalad para o tórax durante a inspiração e, portanto, melhora a ventilação para o local afectado. Além disso, o procedimento também favorece o diafragma saudável, que agora realiza menos trabalho.

Num grupo seleccionado de pacientes, a plicatura diafragmática diminuiu a falta de ar, melhorou a capacidade vital em 10-20%, e melhorou o PaO2 em 10%. Numa série cirúrgica, o volume corrente médio forçado melhorou drasticamente de 216 mL para 415 mL após a plicatura e foi possível interromper a ventilação mecânica dentro de 2-12 dias após a plicatura. Os resultados funcionais e fisiológicos da plicatura do diafragma demonstraram ser duradouros no seguimento a longo prazo. Num outro estudo, 41 pacientes foram submetidos à plicatura do hemidiafragma. Os doentes foram seguidos durante pelo menos 48 meses. A capacidade vital forçada média, o volume expiratório forçado a 1 segundo, a capacidade residual funcional, e a capacidade pulmonar total melhoraram 17%, 21%, 20%, e 20% (P< .005), respectivamente, aos 48 meses. Estes valores médios tinham permanecido constantes quando comparados com o seguimento de 6 meses.

Plication of the diaphragm can be performed using a number of techniques through a thoracotomy, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), or laparoscopy. A abordagem VATS pode ter resultados semelhantes aos da série de toracotomias, com menos complicações.

Uma contra-indicação relativa comum à plicação é a obesidade mórbida, uma vez que a plicação cirúrgica é tecnicamente mais difícil nestes pacientes. Este grupo de pacientes deve ser avaliado para a cirurgia bariátrica e pode ser capaz de evitar a plicação com melhoria da função pulmonar após perda de peso significativa. Os pacientes com certas perturbações neuromusculares (ou seja, esclerose lateral amiotrófica e distrofia muscular) devem ser abordados com cautela, uma vez que a plicatura proporciona apenas um benefício modesto com mais complicações.

Paralisia diafragmática bilateral

O tratamento da paralisia diafragmática bilateral depende principalmente da etiologia e da gravidade da paralisia. A ventilação invasiva foi historicamente o principal tratamento para pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória em resultado da paralisia diafragmática bilateral. Mais tarde, um subconjunto destes doentes que não tinham patologia pulmonar intrínseca tornou-se candidato à ventilação não invasiva.

A pacagem frênica está a ser cada vez mais utilizada em doentes com paralisia respiratória central e lesão da medula cervical superior (lesões acima de C3) para os desmamar dos ventiladores. Estes pacientes não devem, idealmente, ter qualquer doença pulmonar intrínseca. Os eléctrodos podem ser implantados intratoracicamente através de toracotomia e, mais recentemente, com VATS. Alternativamente, os eléctrodos podem ser colocados intramuscularmente através de uma abordagem laparoscópica. Nesta abordagem, os eléctrodos intramusculares são colocados perto dos pontos de entrada dos nervos frênicos usando técnicas de mapeamento de pontos motores.

P>A estimulação do diafragma permite aos pacientes falar novamente e usar o seu sistema de olfacto. Reduz a ocorrência de infecções respiratórias, proporciona uma respiração mais natural, e evita a dependência de um ventilador mecânico. O nervo frênico deve ser testado com um estudo de condução do nervo frênico antes de se planear a estimulação diafragmática. O descondicionamento e atrofia do diafragma antes da estimulação é o principal factor limitante no desmame de pacientes fora dos ventiladores.

Sistemas de pressão negativa podem induzir obstrução das vias aéreas superiores, particularmente se os dilatadores das vias aéreas superiores forem fracos e incapazes de contrariar a pressão negativa gerada pelo ventilador. Por conseguinte, são necessários estudos do sono para pacientes que estão a ser considerados para a ventilação com pressão negativa. A consideração da ventilação com pressão positiva diminui a necessidade de estudos de rastreio do sono.

A maioria dos pacientes com fraqueza diafragmática ligeira a moderada mantêm a troca de gases durante o dia, mas pioram durante o sono. Estudos do sono e tratamentos com dispositivos ventilatórios-assistentes podem identificar esta condição. A ventilação não-invasiva nocturna pode ser utilizada neste grupo de doentes.

Pacientes em que a ventilação nasal ou oral com pressão positiva não é bem sucedida podem necessitar de outras formas de ventilação não-invasiva (por exemplo, cuirass de pressão negativa, embrulho pulmonar, cama de baloiço, pneumobelt de pressão positiva).

Traqueostomia com ventilação intermitente ou permanente de pressão positiva é reservada a pacientes que não são candidatos a métodos menos invasivos ou nos quais os métodos menos invasivos falham.

Técnicas de reconstrução nervosa

Num grupo seleccionado de pacientes, a cirurgia nervosa pode ser utilizada para restaurar a função da hemidiafragma paralisada. A neurólise, o enxerto nervoso e a neurotização demonstraram ser prometedores no retorno da função à lesão frênica unilateral do nervo que ocorreu como resultado de procedimentos anestésicos e trauma operatório e não operatório no pescoço. Com a neurólise microscópica, o tecido fibroso da porção comprimida do nervo frênico é removido.

Força muscular inspiratória e treino de resistência

p>Força muscular inspiratória diária e treino de resistência podem levar a um aumento do recrutamento muscular inspiratório não-diafragmático e ajudar aqueles com sintomas ligeiros de paralisia diafragmática.