br>Anne H. Blaesbr>>p>patologia revelou um tumor de 1,1 cm de grau 1 sem evidência de invasão angiolinfática na mama esquerda. As alterações fibrosas foram apreciadas na mama direita. As biópsias dos nós sentinela esquerdos foram negativas num dos nós de três onfócitos. O tumor era ER/PR positivo e HER2/neu negativo.

Later, a paciente veio para uma nova consulta. Ela teve uma reconstrução imediata após a sua mastectomia bilateral, e relatou que tinha dores e fadiga significativas desde que se recuperou da cirurgia. Ela tinha expansores de tecidos no local. Em geral, sentiu-se sobrecarregada com o novo diagnóstico.

A paciente não teve complicações infecciosas, não teve febres ou arrepios, não teve dores de cabeça ou falta de ar, e não teve náuseas, vómitos ou alterações no seu peso. A sua revisão dos sistemas é de outro modo negativa.

• Antecedentes ginecológicos anteriores: A paciente foi submetida a uma menarca aos 13 anos de idade. Não tinha feito nenhuma biopsia mamária anterior. A sua mamografia anterior era normal. Estava em terapia contraceptiva oral durante um curto período de tempo durante a faculdade. Nunca tinha feito qualquer outro tratamento hormonal. Fez uma histerectomia para um fibróide uterino e não tinha tido qualquer período menstrual desde esta cirurgia um ano antes. Não tinha tido quaisquer sintomas de menopausa. Teve duas gravidezes e dois nascidos vivos. Amamentou estas duas crianças.
• História médica passada: Histerectomia e ooforectomia unilateral.
• História social: Mãe a tempo inteiro de duas crianças. Não consumo de tabaco ou álcool.
• História da família: Avó materna diagnosticada com cancro da mama na casa dos 80 anos. Nenhum outro maligno.

O seu exame físico foi significativo para uma mulher saudável e em perigo para os pais. Não havia nódulos linfáticos palpáveis na região cervical, supraclavicular ou axilar. O seu coração e pulmões não eram perceptíveis. O exame revelou incisões limpas com expansores de tecido no local. Não havia eritema ou calor à volta, nem indícios de seromas.

Que recomendações de tratamento faria?

A) Tamoxifen diariamente durante cinco anos.

B) Quimioterapia adjuvante com doxorubicina e ciclofosfamida seguida de cinco anos de tratamento hormonal.

C) Oophorectomia e cinco anos de um inibidor de aromatase.

D) Efectuar uma avaliação do Oncótipo Dx.

DISCUSSÃO DE CAIXA

Esta paciente tinha sido diagnosticada com um carcinoma ductal invasivo pré-menopausa T1cN0Mx da mama esquerda. O tumor era ER/PR positivo e negativo para HER2-neu.

Neste caso de cancro de mama fase I, a paciente tem um risco aproximado de 10% de doença recorrente 10 anos após a conclusão do tamoxifeno adjuvante. Sem qualquer envolvimento nodal, levanta-se a questão de saber se a paciente pode beneficiar de quimioterapia adjuvante, para além do tratamento hormonal. Neste caso particular, foi realizada uma análise Oncotype Dx e a pontuação dos doentes regressou como 16.

Oncótipo Dx é um ensaio de pontuação de recorrência de 21 genes. É um ensaio multigene baseado em RTPCR que pode ser realizado em tecido mamário fixo, embutido em parafina. Mede a expressão de 16 genes do cancro. Os resultados do teste, baseados na selecção de genes prognósticos, podem ser utilizados para ajudar na gestão de pacientes com cancro da mama com aceno negativo, HER2-neu-negativo, ER-positivo. O número resultante foi obtido a fim de desenvolver uma pontuação de recorrência.

Usando os resultados do estudo NSABP B-20 no qual pacientes com cancro da mama com nó negativo, ER-positivo foram randomizados para tamoxifen ou quimioterapia (ciclofosfamida, metotrexato e 5-FU) seguido de tamoxifen, Paik e colegas puderam confirmar a probabilidade de recorrência do cancro da mama, bem como quantificar a magnitude do benefício em receber quimioterapia adjuvante em vez de apenas terapia hormonal.

Com estes resultados, as pacientes com uma pontuação elevada (>31) beneficiarão claramente do uso de quimioterapia sistémica; a taxa de recidiva à distância foi de 40% vs. 12% naquelas tratadas apenas com tamoxifen, em comparação com a quimioterapia sistémica e o tamoxifen combinado. Para pacientes com baixo risco de recorrência (<18) o risco de recorrência após 10 anos de tamoxifen é considerado <3%. Como resultado, os riscos de quimioterapia adjuvante podem não compensar os pequenos benefícios potenciais destes agentes.

Para pacientes com uma pontuação intermédia, não é realmente claro se a quimioterapia sistémica adjuvante proporcionará um benefício adicional. O ensaio TAILORx foi concebido para tentar responder a esta pergunta. No âmbito do ensaio TAILORx, as mulheres com cancro da mama com um índice de recorrência Onctype Dx de 11 a 25 são elegíveis para tratamento hormonal apenas ou quimioterapia adjuvante mais tratamento hormonal.

Na nossa paciente, a pontuação de Oncotype Dx foi de 16. Embora esta pontuação esteja na faixa baixa para doenças recorrentes, é a extremidade superior da pontuação baixa. Com a utilização de quimioterapia adjuvante, a paciente beneficiaria provavelmente da redução do seu risco de recorrência em alguns pontos percentuais adicionais. As opções de quimioterapia adjuvante incluem o uso de AC (adriamycina/ciclofosfamida) ou TC (docetaxel/ciclofosfamida) ou outras.

Com a utilização de doxorubicina adjuvante, o paciente corre o risco de desenvolver mielossupressão, náuseas e alopecia. Além disso, ela tem um risco aproximado de 3% de desenvolver cardiomiopatia sintomática e um risco de 20% a 25% de desenvolver cardiomiopatia assintomática, definida como uma redução de pelo menos 10% na fracção de ejecção. Há também um risco de 1% de malignidades secundárias, como a síndrome mielodisplásica e a leucemia aguda.

Com a utilização de docetaxel, o risco cardíaco é removido, mas existe o risco significativo de neuropatia. Em geral, os benefícios de acrescentar quimioterapia adjuvante na redução do risco global de recidiva do cancro da mama por parte das pacientes têm de ser ponderados face aos riscos de desenvolvimento destas complicações secundárias da quimioterapia. É necessário que haja uma discussão conjunta entre o oncologista e a paciente.

Para a nossa paciente, recomendamos a inscrição no ensaio clínico TAILORx, caso em que ela seria aleatorizada para tratamento hormonal isolado ou quimioterapia sistémica adjuvante em conjunto com terapia hormonal. Apesar da nossa sugestão, a nossa paciente optou pela quimioterapia sistémica adjuvante seguida de tratamento hormonal adjuvante.

Anne H. Blaes, MD, é Fellow na Universidade de Minnesota e membro do Conselho Editorial do HemOnc Today.

Para mais informações:

• Hayek ER. N Engl J Med. 2005;352:2456-2457.
• Paik S. N Engl J Med. 2004;351:2817.
• Paik S. J Clin Oncol. 2006; 24:3726-3734.