-59 Modifier Usage- Optum Provides Clarification on 97140

P>Payer Update

Se estiver à espera de notícias revolucionárias, não as encontrará nesta actualização. O que irá descobrir é que o Optum finalmente retirou a adivinhação de quando e como anexar o modificador -59 ao executar o CMT juntamente com o código de procedimento 97140 – técnicas de terapia manual (por exemplo mobilização/manipulação, drenagem linfática manual, tracção manual) numa ou mais regiões (15 minutos cada).

Como responderia a estas perguntas?

• Recebeu um pedido de registos do Optum ao executar a CMT com o código de procedimento 97140?

li>Recebeu uma negação ao anexar o modificador -59 ao 97140 ao executar o código de procedimento 98941?li>Usa indicadores de diagnóstico ao listar o código de procedimento 97140? Em caso afirmativo, estão a apontar para o mesmo diagnóstico que o CMT?

• li>Factura a outros pagadores 97140 com CMT mas não com Optum

Se respondeu sim a qualquer uma dessas perguntas pode querer prestar especial atenção às directrizes de codificação da Política de Reembolso do Optum CMT de Abril de 2018. Resumimos as informações abaixo, mas encorajamo-lo a rever aqui toda a política.

Terminologia processual actual (CPT), NCCI & CMS

A política do Optum é um resumo da política do Optum:

Manipulação e Terapia Manual Código CPT 97140 (técnicas de terapia manual) pode ser facturado na mesma data de serviço que um código CMT quando o serviço de terapia manual é prestado a uma região corporal diferente e não contígua da CMT…CMS estabeleceu os seguintes quatro modificadores HCPCS (referidos colectivamente como -X{EPSU} modificadores) para definir subconjuntos específicos do modificador -59: XE Separate Encounter; XS Separate Structure; XP Separate Practitioner; XU Unusual Non-Overlapping Service…The National Correct Coding Initiative (NCCI) Edits – developed by the CMS – provides guidance in the application of modifier – 59. Os diferentes diagnósticos não são critérios adequados para a utilização do modificador -59. Os códigos HCPCS/CPT permanecem agrupados, a menos que os procedimentos/cirurgias sejam realizados em sítios anatómicos diferentes ou durante encontros separados com pacientes…Do ponto de vista da NCCI, a definição de sítios anatómicos diferentes inclui órgãos diferentes ou lesões diferentes no mesmo órgão. No entanto, o tratamento de estruturas contíguas no mesmo órgão ou região anatómica não constitui tratamento de sítios anatómicos diferentes.

Isto significa que pode anexar ou o modificador -59 ou os modificadores X; ambos são formas aceites de facturação neste momento. Mas e quanto à referência à região corporal não contígua? Para que possamos compreender a interpretação de Optum das regiões corporais, devemos começar com o que é considerado uma “região” ao reportar o CMT. A política diz:

Para efeitos de comunicação de códigos CMT, existem cinco regiões espinhais e cinco regiões extraespinhais. As regiões da coluna vertebral são: cervical (inclui a articulação atlantooccipital); torácica (inclui as articulações costotransversa e costovertebral); lombar, sacral; e pélvica (articulação sacroilíaca). As regiões extrospinais são: cabeça (incluindo a articulação temporomandibular, mas excluindo a articulação atlantooccipital); extremidades inferiores; extremidades superiores; caixa torácica (excluindo as articulações costotransversa e costovertebrais); e abdómen.

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Notificação de como o Optum a puxa toda junta. Optum considera:

• O tratamento de estruturas miofasciais utilizando técnicas de terapia manual no mesmo órgão (coluna vertebral), onde a TMC foi realizada e era contígua (cervical e torácica), não constitui tratamento de diferentes locais anatómicos.
• O tratamento de estruturas miofasciais utilizando técnicas de terapia manual no mesmo órgão (coluna vertebral), onde a CMT foi realizada e não foi contígua (cervical e lombar), constitui o tratamento de diferentes sítios anatómicos.
• O tratamento da coluna cervical e de uma articulação do ombro constitui o tratamento de diferentes sítios anatómicos.

Agora que conhece as regras, se for contratado com Optum (UHC) preste muita atenção aos seguintes critérios a fim de facturar este procedimento com CMT:

• A manipulação não foi realizada na mesma região anatómica ou numa região anatómica contígua (por exemplo as regiões cervical e torácica eram contíguas; as regiões cervical e pélvica eram não contíguas)
• A fundamentação clínica para um serviço separado e identificável deve ser documentada (por exemplo, está presente uma contra-indicação à CMT)
• Descrição da(s) localização da(s) técnica(s) de terapia manual (por exemplo, região(ões) espinal(ais), ombro, coxa, etc.)
• Tempo (por exemplo número de minutos gastos na execução dos serviços associados a este procedimento) satisfaz os requisitos de tempo dos serviços de terapia
• código CPT 97140 é anexado com o modificador -59 ou o modificador -X apropriado

Se estiver a facturar 98941 juntamente com 97140 pode achar muito difícil satisfazer todos os critérios acima listados. Para além da documentação, certifique-se de que a sua facturação é consistente com a razão dada para executar o 97140, apontando para o código de diagnóstico correcto. O motivo (diagnóstico/condição) para executar o CMT nunca deve ser o mesmo que o 97140 na facturação. Veja um exemplo de facturação correcta abaixo:

Se, após satisfazer os critérios contratuais para facturação, ainda estiver a receber recusas por executar o 97140 com CMT, não se esqueça de verificar o Departamento de Facturação e Cobranças da Universidade KMC, Apelação e Reconciliação de Seguros da Sala de Aula 6, Lição 1 Apelação de Reclamações. Contém várias cartas de recurso úteis relacionadas com este tópico. Como sempre, a Universidade KMC recomenda que monitorize as newsletters e as actualizações da apólice de reembolso de todos os seus pagadores contratados. Isto é susceptível de ter um efeito dominó sobre outros grandes pagadores, por isso, por favor, ‘atenção’.’