Uma mulher de 63 anos de idade apresentou uma opacificação capsular posterior (PCO) visualmente significativa no seu olho esquerdo. Ela tem uma longa história de miopia axial em ambos os olhos e densa ambliopia e estafiloma no seu olho direito(-Topic preparado por Alan. N. Carlson, MD.
Bala Ambati, MD,PhD
Existem algumas opções nesta situação, cada uma compros e contras. Fazendo a intervenção mais simples, eNd:YAG capsulotomia, abre a porta ao vitreousprolapso e aumenta o risco de glaucoma afático, edema macular de cistoide, e descolamento da retina. A minha recomendação seria a de inserir uma IOL de três peças com sulfato após a realização de uma capsulorrafia posterior com um viscoelástico dispersivo (Discovisc ou Healon5 ). Uma capsulorhexis posterior seria antes facilitada por uma pinça ILM calibre 25 (Grieshaber;Alcon Laboratories, Inc.) ou pinça descartável MaxGrip (Alcon Labarotories, Inc.) manipulada por mão então dominante (para evitar que a cápsula posterior caia no vítreo, onde é difícil de agarrar) trabalhando em conjunto com uma pinça Utrata ou micro-Utrata através da ferida principal. A cápsula posterior deve ser pequena (cerca de 4-5 mm), e a captura óptica posterior deve ser realizada, seguida de evacuação da viscoelástica e selagem das feridas. Após a captura óptica, cloreto de acetilcolina (Miochol-E; Bausch + Lomb) ou solução de carbachol0,01% (Miostat; Alcon Laboratories, Inc.) podem ser utilizados para reduzir o risco de deslocamento da LIO, mas estes agentes não são necessários. É de notar que os mioticagentes podem aumentar ligeiramente o risco de um rasgão da retina em mioscópios altos.
Preoperativamente, obteria também um teste de acuitímetro potencial e uma tomografia de coerência ocular de alta definição da mácula para avaliar o potencial visual (este último para avaliar a membrana limitadora externa e a junção segmento interno/segmento externo do segmento externo). De facto, se a mácula estiver intacta, um multifocais de três peças (disponível nos modelos Tecnis e Restor) poderia ser considerado, após uma discussão aprofundada dos riscos, vantagens, e desvantagens dessa tecnologia com o paciente. A utilização de uma multifocalIOL de três peças com captura óptica pode exigir a colocação de uma IOL de três picos de diâmetro negativo com base em requisitos de potência e uma gama limitada de multifocalimplantes.
No que diz respeito à cirurgia primária, a visão a posteriori é de 20/20, mas a poltrona nunca captura bem360º da situação na sala de operações. Mas em geral,aphakia não é aconselhável devido ao risco de capsularfimose, PCO, e glaucoma afáico. As PCIOLs de ordem especial de zero dópteros estão disponíveis numa configuração de três picos, e funcionam muito bem para manter a bolsa capsular e a qualidade visual.
Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO
Não simpatizo com a decisão inicial do cirurgião de deixar o olho afáquico. Uma IOL mesmo com zeropower ajuda a estabilizar o segmento anterior e pode ter um impacto positivo no atraso do PCO. Além disso, o PCO num olho afáico pode ser mais fibrótico, o que pode levar a uma maior energia do laser Nd:YAG. Como alternativa a uma capsulotomia laser Nd:YAG, a cápsula posterior pode também ser aberta por vitrectomia anterior a paracentese.
Uma IOL pode ainda ser colocada no sulco, e pode até ser adequado colocar a óptica através da capsulotomia posterior. Se estiver presente uma catarata com anel de Soemmering,uma LIO de três peças pode ser fixada no sulco.
Por vezes, é útil implantar inicialmente um anel de capsulartenção no saco capsular vazio para manter o saco capsular aberto e facilitar a implantação de uma LIO mais tarde. As hipóteses de um problema de retina tal como um descolamento da retina são bastante pequenas mas não zerounder as condições dadas, contudo, tal complicação deve ser sempre considerada durante o planeamento cirúrgico.
David R. Hardten, MD
Não há bons estudos controlados de LIO de afaciaversus de potência zero, e, portanto, embora a minha decisão típica seja colocar uma LIO de potência zero, não sinto que não seja irrazoável deixar o paciente-paciente-fáquico. Os cálculos de potência das LIO são também variáveis a esse nível de miopia, tornando difícil atingir com precisão o erro refractivo visado. Se o paciente é altamente avesso ao risco, então não há pressa em realizar uma capsulotomia Nd:YAG, e o paciente pode decidir se está disposto a correr o pequeno risco de retinaldeamento com possível necessidade de reparação após o procedimento. Existe algum risco de descolamento da retina neste olho mesmo sem uma capsulotomia Nd:YAG. Seria bom saber se os especialistas em retina sentiram que o risco seria menor com uma capsulotomia Nd:Yag ou com uma vitrectomia com a remoção da cápsula. Parece, no entanto, que não havia outra indicação actual para a cirurgia vítrea. Se a paciente muito preocupada com o seu actual nível de visão, então eu faria uma capsulotomia Nd:YAG com adiscussão para voltar se houver sinais e sintomas de descolamento da retina. Embora possa ser demasiado cauteloso, eu provavelmente daria o passo extra de ter aqui o especialista em retina algumas semanas após a capsulotomia.
Douglas D. Koch, MD
Eu implanto sempre uma LIO em mioscópios axiais mesmo que a potência calculada seja zero; de facto, fiz uma recentemente.A LIO pode retardar o PCO, e certamente irá bloquear o prolapso vítreo na câmara anterior quando for necessária uma capsulotomia laser Nd:YAG.
P>Pu penso que é importante prevenir o prolapso vítreo na câmara anterior. Tal complicação pode predispor um olho ao descolamento da retina, mesmo que já tenha ocorrido um descolamento de vítreo aposterior, uma vez que estes olhos têm frequentemente uma aderência vítrea anormal que persiste após um descolamento de vítreo posterior.Além disso, o prolapso vítreo através de um capsulotomycan posterior leva ao encalhamento e turvação do vítreo, o que pode prejudicar a qualidade de visão do paciente.
Nesta situação, eu tentaria reabrir a cápsula, poli-la, aspirar material lenticular secundário se possível, e inserir uma LIO de dioptria zero no saco capsular. Felizmente, esta manobra pode ser feita na maioria dos olhos, particularmente se a capsulotomia foi realizada através da realização de uma capsulorhexis em vez de utilizar a abordagem de abertura da capsulotomia.
Se eu não for capaz de reabrir o saco capsular ou se o suporte capsular for inadequado, então eu adiaria a IOLinserção a menos que pudesse obter uma IOL de três peças com um grande diâmetro de 14 mm ou mais. Estes têm, de forma estilizada, enormes diâmetros de sulcos ciliares, tornando a fixação de IOLs padrão ténue na melhor das hipóteses. Não seria irrazoável suturar o LIO à sua forma, mas não há garantias de que um LIO nesta posição bloqueie o prolapso vítreo. Esperançosamente, a cápsula poderia ser limpa o suficiente para pelo menos atrasar a capsulotomia Nd:YAG.
Alan N. Carlson, MD
Drs. Ambati, Auffarth, Hardten, e Koch trazem uma análise acompreensiva e crítica à situação deste mês. Há um consenso geral de que a segurança e a biocompatibilidade geral de uma LIO moderna mesmo com potência nula posicionada dentro do saco capsular (incomparação com um olho afáico) provavelmente (1) atrasaria a opacificação capsular através da inibição de contacto, (2) reduziria potencialmente a gravidade ou densidade da fibrose característica da PCO no olho afáico, (3) reduziria potencialmente a quantidade de Nd:energia laser YAG necessária para abrir a cápsula, e (4)reduzir ainda mais o risco de prolapso vítreo que é mais provável que ocorra na ausência de uma óptica IOL e também potencialmente mais eficaz no paciente com miopia axial e degeneração da malha. Esta paciente em particular tem uma aderência densa entre a sua cápsula anterior e posterior e carece completamente da proliferação epitelial que facilita uma separação cirúrgica e a abertura da bolsa com viscoelástico. Respeito a sua natureza de risco e, actualmente, vou observar qualquer perda de visão adicional. Quando necessário, irei provavelmente utilizar uma PCIOL com suporte de sulco com ultra-sombiomicroscopia pré-operatória para determinar a dimensão do sulco. Se eu não for capaz de limpar a cápsula central de forma segura e adequada no momento da cirurgia, a IOL óptica emprestará segurança adicional para qualquer necessidade de tratamento adicional com o laser Nd:YAG.
Section Editor Alan N.Carlson, MD, é professor deofotalmologia e chefe, cirurgia da córnea e refractiva, noDuke Eye Center em Durham,Carolina do Norte. O Dr. Carlson pode ter sido atingido em (919) 684-5769; [email protected].
p> Editor de Secção Steven Dewey, MD, é um consultório privado com Colorado SpringsHealth Partners em Colorado Springs,Colorado.p> Editor de Secção R. Bruce Wallace III,MD, é o director médico da WallaceEye Surgery em Alexandria,Louisiana.Dr. Wallace é também professor clínico de oftalmologia na Escola de Medicina da Universidade Estadual de Louisiana e professor clínico assistente de oftalmologia na Escola de Medicina de Tulane, ambas localizadas em Nova Orleães.
Bala Ambati, MD, PhD, é professor adjunto de oftalmologia e director da investigação da córnea no Centro de Olhos John A. Moran da Universidade de Utah em SaltLake City. Ele não reconheceu nenhum interesse financeiro nos produtos ou empresas a que se referiu. Dr. Ambati pode ser contactado em [email protected].
p>Gerd U. Auffarth, MD, PhD,FEBO, é o presidente do Departamento de Oftalmologia da Universidade de Heidelberg, na Alemanha. O Professor Auffarth talvez tenha chegado a [email protected].
David R. Hardten, MD, é o director de cirurgia refractiva naMinnesota Eye Consultants emMinneapolis. O Dr. Hardten pode ser contactado em (612) 813-3632;[email protected].
Douglas D. Koch, MD, é professor e o Allen, Mosbacher, e cadeira de Direito em oftalmologia no Cullen Eye Institute of theBaylor College of Medicine em Houston. Ele não reconheceu qualquer interesse financeiro no produto que mencionou. O Dr. Koch pode ser contactado em(713) 798-6443; [email protected].