-59 Modifier Usage- Optum Provides Clarification on 97140

Payer Update

Wenn Sie bahnbrechende Neuigkeiten erwarten, werden Sie sie in diesem Update nicht finden. Was Sie entdecken werden, ist, dass Optum endlich das Rätselraten darüber beendet hat, wann und wie der Modifikator -59 angehängt werden muss, wenn CMT zusammen mit dem Prozedurenkode 97140 – Manuelle Therapietechniken (z.B., Mobilisation/Manipulation, manuelle Lymphdrainage, manuelle Traktion) an einer oder mehreren Regionen (je 15 Minuten).

Wie würden Sie diese Fragen beantworten?

• Haben Sie eine Anfrage für Aufzeichnungen von Optum erhalten, wenn Sie CMT mit dem Prozedurencode 97140 durchgeführt haben?
• Haben Sie eine Ablehnung erhalten, als Sie den Modifikator -59 an 97140 anhängten, während Sie den Prozedurencode 98941 durchführten?
• Verwenden Sie Diagnosezeiger, wenn Sie den Prozedurencode 97140 auflisten? Wenn ja, verweisen diese auf dieselbe Diagnose wie die CMT?
• Rechnen Sie anderen Kostenträgern 97140 mit CMT ab, aber nicht Optum

Wenn Sie eine dieser Fragen mit „Ja“ beantwortet haben, sollten Sie den Kodierungsrichtlinien aus der Optum CMT-Erstattungsrichtlinie vom April 2018 besondere Aufmerksamkeit schenken. Wir haben die Informationen unten zusammengefasst, empfehlen Ihnen aber, die gesamte Richtlinie hier zu lesen.

Current Procedural Terminology (CPT), NCCI & CMS

Nachfolgend finden Sie eine Zusammenfassung der Richtlinie von Optum:

Der CPT-Code 97140 (Manuelle Therapietechniken) für Manipulation und manuelle Therapie kann am selben Leistungsdatum wie ein CMT-Code abgerechnet werden, wenn die manuelle Therapieleistung für eine andere, nicht zusammenhängende Körperregion als die CMT erbracht wird…CMS hat die folgenden vier HCPCS-Modifikatoren (gemeinsam als -X{EPSU}-Modifikatoren bezeichnet) festgelegt, um bestimmte Untergruppen des Modifikators -59 zu definieren: XE Separate Encounter; XS Separate Structure; XP Separate Practitioner; XU Unusual Non-Overlapping Service…Die National Correct Coding Initiative (NCCI) Edits – entwickelt von den CMS – bieten eine Anleitung für die Anwendung des Modifikators -59. Unterschiedliche Diagnosen sind kein ausreichendes Kriterium für die Verwendung von Modifier -59. Die HCPCS/CPT-Codes bleiben gebündelt, es sei denn, die Eingriffe/Operationen werden an unterschiedlichen anatomischen Stellen oder während separater Patientenbegegnungen durchgeführt… Aus Sicht der NCCI umfasst die Definition von unterschiedlichen anatomischen Stellen unterschiedliche Organe oder unterschiedliche Läsionen im selben Organ. Die Behandlung zusammenhängender Strukturen im selben Organ oder in derselben anatomischen Region stellt jedoch keine Behandlung verschiedener anatomischer Stellen dar.

Das bedeutet, dass Sie entweder den Modifikator -59 oder die X-Modifikatoren anhängen können; beide sind derzeit akzeptierte Formen der Abrechnung. Aber was ist mit dem Hinweis auf eine nicht zusammenhängende Körperregion? Damit wir Optums Interpretation von Körperregionen verstehen können, sollten wir damit beginnen, was bei der Meldung von CMT als „Region“ gilt. Die Richtlinie besagt:

Für die Meldung von CMT-Kodes gibt es fünf spinale Regionen und fünf extraspinale Regionen. Die Wirbelsäulenregionen sind: zervikal (einschließlich des Atlantookzipitalgelenks); thorakal (einschließlich Costotransversal- und Costovertebralgelenke); lumbal, sakral und pelvin (Iliosakralgelenk). Die extraspinalen Regionen sind: Kopf (einschließlich des Kiefergelenks, aber ohne das Atlantookzipitalgelenk); untere Extremitäten; obere Extremitäten; Brustkorb (ohne Costotransversal- und Costovertebralgelenke); und Bauchraum.

Beachten Sie, wie Optum das alles zusammenfasst. Optum berücksichtigt:

• Die Behandlung myofaszialer Strukturen mit Techniken der manuellen Therapie im selben Organ (Wirbelsäule), an dem die CMT durchgeführt wurde und das zusammenhängend war (Halswirbelsäule und Brustwirbelsäule), stellt keine Behandlung verschiedener anatomischer Stellen dar.
• Die Behandlung myofaszialer Strukturen mittels manualtherapeutischer Techniken im selben Organ (Wirbelsäule), in dem CMT durchgeführt wurde und nicht zusammenhängend war (zervikal und lumbal), stellt eine Behandlung verschiedener anatomischer Stellen dar.
• Die Behandlung der Halswirbelsäule und eines Schultergelenks stellt eine Behandlung verschiedener anatomischer Lokalisationen dar.

Nachdem Sie nun die Regeln kennen, sollten Sie, wenn Sie einen Vertrag mit Optum (UHC) haben, auf folgende Kriterien achten, um diese Prozedur mit CMT abrechnen zu können:

• Die Manipulation wurde nicht an derselben anatomischen Region oder einer angrenzenden anatomischen Region durchgeführt (z.B., zervikale und thorakale Regionen waren zusammenhängend; zervikale und Beckenregionen waren nicht zusammenhängend)
• Die klinische Begründung für eine separate und identifizierbare Leistung muss dokumentiert werden (z.B. Kontraindikation für CMT liegt vor)
• Beschreibung des Ortes der manuellen Therapietechnik(en) (z.B. Wirbelsäulenregion(en), Schulter, Oberschenkel, usw.)
• Zeit (z.B.,
• Die Zeit (z.B. Anzahl der Minuten, die für die Durchführung der mit dieser Prozedur verbundenen Leistungen aufgewendet wurden) erfüllt die Anforderung an zeitlich begrenzte Therapieleistungen
• CPT-Code 97140 wird mit dem Modifikator -59 oder dem entsprechenden Modifikator -X angehängt

Wenn Sie 98941 zusammen mit 97140 abrechnen, kann es sehr schwierig sein, alle oben aufgeführten Kriterien zu erfüllen. Zusätzlich zur Dokumentation müssen Sie sicherstellen, dass Ihre Abrechnung mit dem Grund für die Durchführung von 97140 übereinstimmt, indem Sie auf den korrekten Diagnosecode verweisen. Der Grund (Diagnose/Zustand) für die Durchführung der CMT sollte bei der Abrechnung nie mit dem 97140 übereinstimmen. Ein Beispiel für eine korrekte Abrechnung finden Sie unten:

Wenn Sie, nachdem Sie die Vertragskriterien für die Abrechnung erfüllt haben, immer noch Ablehnungen für die Durchführung von 97140 mit CMT erhalten, schauen Sie sich unbedingt die KMC-Universitätsabteilung für Abrechnung und Inkasso an, Klassenzimmer 6 Versicherungseinsprüche und Abstimmung, Lektion 1 Einspruch gegen Ablehnungen. Es enthält mehrere hilfreiche Widerspruchsschreiben zu diesem Thema. Wie immer empfiehlt die KMC University, dass Sie die Newsletter und Aktualisierungen der Erstattungsrichtlinien aller Ihrer Vertragszahler verfolgen. Es ist wahrscheinlich, dass dies einen Dominoeffekt auf andere wichtige Kostenträger hat, also bitte „Kopf hoch“

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