Eine 63-jährige Frau stellte sich mit einer visuell signifikanten hinteren Kapseltrübung (PCO) in ihrem linken Auge vor. Sie hat seit langem eine axiale Myopie in beiden Augen und eine dichte Amblyopie und ein Staphylom in ihrem rechten Auge. N. Carlson, MD.

Bala Ambati, MD,PhD

Es gibt ein paar Optionen in dieser Situation, jede mit Pro und Kontra. Der einfachste Eingriff, eineNd:YAG-Kapsulotomie, öffnet die Tür zum Glaskörperprolaps und erhöht das Risiko eines aphaken Glaukoms, eines zystoiden Makulaödems und einer Netzhautablösung. Meine Empfehlung wäre, nach Durchführung einer hinteren Kapsulorhexis mit einem dispersiven Viskoelastikum (Discovisc oder Healon5 ) eine sulcusfixierte dreiteilige IOL einzusetzen. Die posteriore Kapsulorhexis wird durch eine 25-Gauge-ILM-Zange (Grieshaber; Alcon Laboratories, Inc.) oder eine MaxGrip-Einwegzange (Alcon Labarotories, Inc.) erleichtert, die von der dominanten Hand geführt wird (um zu verhindern, dass das hintere Kapselblättchen in den Glaskörper fällt, wo es schwer zu fassen ist) und zusammen mit einer Utrata- oder Mikro-Utrata-Zange durch die Hauptwunde arbeitet. Die hintere Kapsulorhexis sollte klein sein (ca. 4-5 mm), und es sollte ein posteriores Optic Capture durchgeführt werden, gefolgt von der Evakuierung des Viskoelastikums und der Versiegelung der Wunden. Nach dem Abfangen der Optik kann Acetylcholinchlorid (Miochol-E; Bausch + Lomb) oder Carbachol-Lösung 0,01% (Miostat; Alcon Laboratories, Inc.) verwendet werden, um das Risiko einer IOL-Verschiebung zu verringern, aber diese Mittel sind nicht notwendig. Es sollte beachtet werden, dass Miostat das Risiko eines Netzhautrisses bei hochgradiger Myopie leicht erhöhen kann.

Präoperativ würde ich auch einen potentiellen Akuitymetertest und einen hochauflösenden okulären Kohärenztomographen der Makula durchführen lassen, um das visuelle Potential zu beurteilen (letzteres, um die äußere Begrenzungsmembran und den Übergang zwischen innerem und äußerem Segment zu beurteilen). Wenn die Makula makellos ist, kann eine dreiteilige Multifokallinse (erhältlich in den Modellen Tecnis und Restor) in Betracht gezogen werden, nachdem die Risiken, Vorteile und Nachteile dieser Technologie mit dem Patienten eingehend besprochen wurden. Die Verwendung einer dreiteiligen Multifokallinse mit Optik-Capture könnte die Platzierung einer dreiteiligen Sulcus-fixierten Negativ-Dioptrien-IOL erfordern, basierend auf den Leistungsanforderungen und einer begrenzten Auswahl an Multifokal-Implantaten.

In Bezug auf die primäre Operation gilt: „Im Nachhinein ist man immer schlauer als vorher“, doch das „armchair-quarterbacking“ erfasst die Situation im Operationssaal nie ganz360º. Aber im Allgemeinen ist eine Aphakie aufgrund des Risikos einer Kapselphimose, eines PCO und eines aphaken Glaukoms nicht ratsam. Spezielle Null-Dioptrien-PCIOLs sind in einer dreiteiligen Konfiguration erhältlich, und sie funktionieren sehr gut, um den Kapselsack und die Sehqualität zu erhalten.

Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO

Ich habe kein Verständnis für die anfängliche Entscheidung des Chirurgen, das Auge aphak zu lassen. Eine IOL, selbst mit Null-Power, hilft, das vordere Segment zu stabilisieren und kann einen positiven Einfluss auf die Verzögerung des PCO haben. Darüber hinaus kann die PCO in einem aphaken Auge stärker fibrotisch sein, was zu einer höheren Energie des Nd:YAG-Lasers führen kann. Alternativ zur Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie kann die hintere Kapsel auch durch eine anteriore Vitrektomie über die Parazentese eröffnet werden.

Eine IOL kann weiterhin in den Sulcus platziert werden, und es kann sogar geeignet sein, die Optik durch die hintere Kapsulotomie zu platzieren. Liegt eine Soemmering-Ring-Katarakt vor, kann eine dreiteilige IOL im Sulcus fixiert werden.

Gelegentlich ist es hilfreich, zunächst einen Kapselspannring in den leeren Kapselsack zu implantieren, um den Kapselsack offen zu halten und später die Implantation einer IOL zu erleichtern. Die Wahrscheinlichkeit eines Netzhautproblems, wie z.B. einer Netzhautablösung, ist zwar eher gering, aber unter den gegebenen Bedingungen nicht gleich Null, dennoch sollten solche Komplikationen bei der Operationsplanung immer berücksichtigt werden.

David R. Hardten, MD

Es gibt keine guten kontrollierten Studien über Aphakieaversionen gegenüber IOLs mit null Potenz, und daher halte ich es nicht für unvernünftig, den Patienten aphak zu belassen, auch wenn meine typische Entscheidung darin besteht, eine IOL mit null Potenz zu platzieren. Die Berechnungen der IOL-Stärke sind bei diesem Myopiegrad ebenfalls variabel, was es schwierig macht, den angestrebten Refraktionsfehler genau zu treffen. Wenn der Patient sehr risikoscheu ist, dann besteht keine Eile, eine Nd:YAG-Kapsulotomie durchzuführen, und der Patient kann entscheiden, ob er bereit ist, das kleine Risiko einer Netzhautablösung mit möglicher Notwendigkeit einer Reparatur nach dem Eingriff einzugehen. Auch ohne Nd:YAG-Kapsulotomie besteht ein gewisses Risiko für eine Netzhautablösung in diesem Auge. Es wäre gut zu wissen, ob die Netzhautspezialisten der Meinung sind, dass das Risiko mit einer Nd:Yag-Kapsulotomie oder mit einer Vitrektomie mit Entfernung der Kapsel geringer wäre. Es scheint jedoch keine andere aktuelle Indikation für eine Glaskörperoperation zu bestehen. Wenn die Patientin sehr besorgt über ihr aktuelles Sehvermögen ist, würde ich eine Nd:YAG-Kapsulotomie mit anschließender Diskussion durchführen, um zurückzukehren, wenn es Anzeichen und Symptome einer Netzhautablösung gibt. Obwohl es vielleicht übervorsichtig ist, würde ich wahrscheinlich den zusätzlichen Schritt gehen und sie ein paar Wochen nach der Kapsulotomie zum Netzhautspezialisten gehen lassen.

Douglas D. Koch, MD

Ich implantiere immer eine IOL bei axialen Myopen, selbst wenn die berechnete Brechkraft Null ist; tatsächlich habe ich kürzlich eine implantiert.Die IOL kann den PCO verzögern, und sie wird sicherlich den Glaskörperprolaps in die Vorderkammer blockieren, wenn eine Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie erforderlich ist.

Ich denke, dass es wichtig ist, einen Glaskörperprolaps in die Vorderkammer zu verhindern. Eine solche Komplikation kann ein Auge für eine Netzhautablösung prädisponieren, selbst wenn bereits eine hintere Glaskörperabhebung stattgefunden hat, da diese Augen oft eine abnorme Glaskörperanhaftung haben, die nach einer hinteren Glaskörperabhebung bestehen bleibt.Außerdem kann ein Glaskörperprolaps durch eine hintere Kapsulotomie zu Glaskörperstrandung und -trübung führen, was die Sehqualität des Patienten beeinträchtigen kann.

In dieser Situation würde ich versuchen, die Kapsel wieder zu öffnen, sie zu polieren, wenn möglich sekundäres Linsenmaterial abzusaugen und eine Null-Dioptrien-IOL in den Kapselsack einzusetzen. Glücklicherweise kann dieses Manöver bei den meisten Augen durchgeführt werden, insbesondere wenn die Kapsulotomie mit einer Kapselhexis statt mit dem Dosenöffner durchgeführt wurde.

Wenn ich nicht in der Lage bin, den Kapselsack wieder zu öffnen oder wenn die zonuläre Unterstützung unzureichend ist, dann würde ich die IOL-Insertion verschieben, es sei denn, ich könnte ein dreiteiliges Design mit einem großen Durchmesser von 14 mm oder mehr erhalten. Diese Augen haben typischerweise große Ziliarsulkusdurchmesser, was die Sulkusfixierung von Standard-IOLs bestenfalls schwach macht. Es wäre nicht unvernünftig, die IOL an diesen zu nähen, aber es gibt keine Garantie, dass eine IOL in dieser Position den Glaskörperprolaps blockieren würde. Hoffentlich konnte die Kapsel ausreichend gereinigt werden, um zumindest eine Nd:YAG-Kapsulotomie hinauszuzögern.

Alan N. Carlson, MD

Die Doktoren Ambati, Auffarth, Hardten und Koch bringen eine umfassende und kritische Analyse zum Fall dieses Monats. Es besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass die Sicherheit und die allgemeine Biokompatibilität einer modernen IOL, selbst wenn sie mit einer Leistung von Null innerhalb des Kapselsacks positioniert ist (im Vergleich zu einem aphaken Auge), wahrscheinlich (1) die Kapseltrübung durch Kontakthemmung verzögern würde, (2) möglicherweise die Schwere oder Dichte der Fibrose reduzieren würde, die für PCO im aphaken Auge charakteristisch ist, (3) möglicherweise die Menge an Nd:YAG-Laserenergie, die zum Öffnen der Kapsel erforderlich ist, und (4) das Risiko eines Glaskörperprolapses, der bei fehlender IOL-Optik wahrscheinlicher ist, weiter zu reduzieren und auch bei Patienten mit axialer Myopie und Gitterdegeneration potenziell effektiver zu sein. Diese spezielle Patientin hat eine dichte Adhäsion zwischen ihrer vorderen und hinteren Kapsel und es fehlt ihr völlig an der Epithelproliferation, die eine chirurgische Trennung und Öffnung des Beutels mit Viskoelastik erleichtert. Ich respektiere ihre risikofreudige Natur und werde derzeit beobachten, ob es zu einem zusätzlichen Verlust der Sehkraft kommt. Wenn nötig, werde ich wahrscheinlich eine sulkusgestützte PCIOL mit präoperativer Ultraschallbiomikroskopie verwenden, um die Sulkusdimension zu bestimmen. Wenn ich nicht in der Lage bin, die zentrale Kapsel zum Zeitpunkt der Operation sicher und adäquat freizulegen, wird die IOL-Optik zusätzliche Sicherheit für eine eventuell notwendige weitere Behandlung mit dem Nd:YAG-Laser bieten.

Sektionsleiter Alan N. Carlson, MD, ist Professor für Augenheilkunde und Leiter der Hornhaut- und refraktiven Chirurgie am Duke Eye Center in Durham, North Carolina. Dr. Carlson ist erreichbar unter (919) 684-5769; [email protected].

Redakteur Steven Dewey, MD, ist in privater Praxis bei Colorado SpringsHealth Partners in Colorado Springs, Colorado.

Redakteur R. Bruce Wallace III, MD, ist medizinischer Direktor von WallaceEye Surgery in Alexandria, Louisiana. Wallace ist außerdem klinischer Professor für Augenheilkunde an der Louisiana StateUniversity School of Medicine und stellvertretender klinischer Professor für Augenheilkunde an der Tulane School of Medicine, beide in New Orleans.

Bala Ambati, MD, PhD, ist Professor für Augenheilkunde und Leiter der Hornhautforschung am John A. Moran Eye Center der University of Utah in Salt Lake City. Er hat kein finanzielles Interesse an den erwähnten Produkten oder Firmen bekundet. Dr. Ambati kann unter [email protected] erreicht werden.

Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO, ist Vorsitzender der Abteilung für Augenheilkunde an der Universität Heidelberg in Deutschland. Professor Auffarth kann unter [email protected] erreicht werden.

David R. Hardten, MD, ist der Leiter der refraktiven Chirurgie bei Minnesota Eye Consultants in Minneapolis. Dr. Hardten ist erreichbar unter (612) 813-3632;[email protected].

Douglas D. Koch, MD, ist Professor und Inhaber des Allen, Mosbacher und Law Lehrstuhls für Augenheilkunde am Cullen Eye Institute desBaylor College of Medicine in Houston. Er bestätigte kein finanzielles Interesse an dem von ihm erwähnten Produkt. Dr. Koch ist zu erreichen unter (713) 798-6443; [email protected].