Eine 22-jährige Frau kommt mit Atemnot in Ihrer Traumaabteilung an. Sie wirkt leicht ängstlich und ist leicht tachypnoisch. Die Vitalparameter sind wie folgt: Herzfrequenz von 129 Schlägen pro Minute, Blutdruck von 149/96, Atemfrequenz 23 und Pulsoximetrie von 87% bei Raumluft. Sie berichtet, dass sie in den letzten Wochen häufig gehustet hat, aber seit heute Morgen akut kurzatmig geworden ist und seitdem erhebliche Beschwerden in der Brust hat. Sie hat keine medizinische Vorgeschichte und nimmt keine Medikamente ein.

Leider bringen zusätzlicher Sauerstoff und Albuterol keine signifikante Verbesserung. Das EKG bestätigt eine Sinustachykardie ohne Anzeichen einer Ischämie. Eine tragbare Röntgenaufnahme des Brustkorbs sieht klar aus, ohne Anzeichen einer Lungenentzündung. Es wird entschieden, ein Computertomogramm (CT) des Brustkorbs für die Verdachtsdiagnose einer Lungenembolie (PE) anzufertigen.

Das CT ist negativ für PE, zeigt aber stattdessen ein „leichtes bis mittelschweres Pneumomediastinum unklarer Ätiologie.“ Was nun?

Pathophysiologie

Pneumomediastinum ist eine seltene Erkrankung, die durch Luft im Mediastinalraum definiert ist. Sie kann entweder als spontane oder sekundäre Erkrankung klassifiziert werden. Spontanes Pneumomediastinum (SPM) ist in der Regel das Ergebnis eines plötzlichen Anstiegs des intrathorakalen Drucks, der einen anschließenden Anstieg des intraalveolären Drucks verursacht, was zu einer Alveolarruptur und zum Austritt von Luft in das Interstitium, die bronchovaskuläre Gewebescheide und das Mediastinum führt.1

Studien zeigen, dass das vorausgehende Ereignis oft ein anhaltendes Valsalva-Manöver ist, wie es bei Husten, Erbrechen, heftigem Stuhlgang, verlängerter Exspirationsphase (Asthma), Niesen oder Inhalationsdrogenkonsum auftritt.1 Sekundäres Pneumomediastinum ist oft die Folge eines stumpfen oder penetrierenden Traumas, von Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen in der Speiseröhre oder im Tracheobronchialbaum, einer Intubation oder einer Invasion durch gasbildende bakterielle Organismen.1

Präsentation

Die Präsentation von SPM ähnelt vielen häufigen Beschwerden, die in einer durchschnittlichen Schicht in der Notaufnahme gesehen werden. Eine Studie ergab, dass bei Patienten mit SPM 54 % Brustschmerzen, 39 % Dyspnoe und 32 % Husten haben. Das auslösende Ereignis ist in 36 % der Fälle Erbrechen, in 21 % eine Asthmaexazerbation und in 21 % der Fälle ist es unbekannt.1 Der typische Patient ist höchstwahrscheinlich männlich und im Durchschnitt zwischen 20 und 27 Jahre alt.1-3 Bei der Untersuchung weisen 32 % dieser Patienten ein subkutanes Emphysem auf.1

Diagnose und Behandlung

Der Goldstandard für die Diagnose ist die Computertomographie, da bis zu einem Drittel der Fälle auf dem Röntgenbild nicht sichtbar sind.1-3 Einmal identifiziert, müssen sekundäre Ursachen ausgeschlossen werden. Zum Beispiel muss das Boerhaave-Syndrom, ein Längsriss der Speiseröhre, sekundär zu einem Anstieg des intraösophagealen Drucks, angesichts der signifikanten Morbidität und Mortalität, die mit dieser Erkrankung verbunden sind, als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden.4 Die Ansammlung von korrosivem Mageninhalt und Magenflora in den Mediastinal- und Pleuraräumen kann zu fulminanter Mediastinitis und septischem Schock führen.5 Das Kontrastmittel-Ösophagogramm ist die Untersuchung der Wahl, um eine Ösophagusruptur sichtbar zu machen.2

Unerkanntes SPM kann zu einem Spannungspneumomediastinum führen, da Luft durch einen ventilartigen Mechanismus in das Mediastinum eindringt und dann nicht mehr austreten kann, ähnlich wie bei einem Spannungspneumothorax.6 Zurückgehaltene Luft kann zu einer reduzierten Lungenkapazität und sekundärer Atelektase sowie Kompression des rechten Vorhofs und der Vena cava führen.7

Glücklicherweise ist SPM eine äußerst seltene und selbstlimitierende Erkrankung. Wenn sie in der Notaufnahme diagnostiziert wird, muss immer das ABC priorisiert werden. Oft sind keine wesentlichen Eingriffe erforderlich. Obwohl der Verlauf der Behandlung nicht standardisiert ist, wird in der Regel eine Einweisung zusammen mit einer kardiothorakalen oder allgemeinchirurgischen Konsultation empfohlen. Der Grund dafür ist die Notwendigkeit, sekundäre Ursachen auszuschließen, die eine operative Spülung oder Reparatur des Aerodigestivtrakts erfordern könnten. Bettruhe und Analgesie sind oft alles, was der Patient zur Genesung benötigt, wobei prophylaktische Antibiotika ein diskutiertes Thema im Behandlungsalgorithmus sind.3

Komplikationen sind selten, und diese Patienten haben oft einen ereignislosen Genesungsverlauf.

Falllösung

Der Patient wurde mit herz- und thoraxchirurgischer Konsultation in das Team der Allgemeinmedizin aufgenommen. Ein Ösophagogramm wurde erstellt und war normal. Der Patient erholte sich mit unterstützender Behandlung und wurde am dritten Tag in gutem Zustand entlassen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die SPM zwar eine seltene Erkrankung ist, aber bei einem jungen Patienten, der sich mit Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit in der Notaufnahme vorstellt, differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden sollte. Die Behandlung ist oft unterstützend, aber lebensbedrohliche Ursachen und Komplikationen müssen ausgeschlossen werden. Eine korrekte Bildgebung ist für die Diagnose unerlässlich, und eine Konsultation mit der Chirurgie wird im Allgemeinen empfohlen.

Anmerkung der Redaktion: Für einen faszinierenden verwandten Fallbericht siehe „Post-Intubation Tracheal Tear Leading to Abdominal Compartment Syndrome.“

1. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garret Jr HE. Spontaneous pneumomediastinum: A comparative study and review of the literature. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):962-966.
2. Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, MacBride T, Dromer CEH, Velly JF. Beurteilung des spontanen Pneumomediastinums: Erfahrung mit 12 Patienten. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1711-1714.
3. Takada K, Matsumoto S, Hiramatsu T, et al. Management of spontaneous pneumomediastinum based on clinical experience of 25 cases. Respir Med. 2008;102(9):1329-1334.
4. Korn O, Onate JC, Lopez R. Anatomy of the Boerhaave Syndrome. Surgery. 2007;141(2):222-228.
5. Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave-Syndrom: Die Bedeutung einer frühen Diagnose und Behandlung. Ann Surg. 1976;183(4):401.
6. Gabor SE, Renner H, Maier, A, Juttner FMS. Spannungspneumomediastinum nach schwerem Erbrechen bei einer 21-jährigen Frau. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(3):502-503.
7. Paluszkiewicz P, Bartosinski J, Rajewska-Durda K, Krupinska-Paluszkiewicz K. Cardiac arrest caused by tension pneumomediastinum in a Berhaave Syndrome patient. Ann Thorac Surg. 2009;87(4):1257-8.